Enfant, contenance et contention

Ph. Kinoo (2004) "Enfant, Contenance et Contention", Ethica Clinica, vol. 34, juin, FIHW, Erpent.

Introduction

Enfant et contention.

A première vue, en Occident au XXIème siècle, ce sont deux mots antinomiques. On n'attache plus les enfants.

Ce n'est cependant pas si exceptionnel que cela dans les services hospitaliers de pédiatrie, de neuropédiatrie, de pédopsychiatrie, ou encore de chirurgie pédiatrique.

Comme la personne âgée confuse, l'enfant peut-être inconscient d'un danger pour lui-même ou du danger qu'il peut faire courir aux autres. Un exemple banal: un petit garçon de 5 ans, vif, nerveux et rebelle, hospitalisé pour un EEG de 24 h, peut semer la panique parmi les infirmières chargées de surveiller les chambres stériles et les perfusions des autres petits malades. Que faire si, en outre, l'enfant est hospitalisé sans qu'un membre de la famille ne puisse être présent? Comment le "contenir" sans contention? Quand et pourquoi la contention pourrait-elle être jugée nécessaire?

Le texte qui suit a été rédigé à partir d'une discussion en équipe dans un service hospitalier pédopsychiatrique dans des Cliniques Universitaires. Vingt à vingt-cinq enfants de 1 à 12 ans y fréquentent l'hôpital de jour. Cinq d'entre eux restent hospitalisés "en nuit", à l'étage de pédiatrie des Cliniques. Un éducateur est avec ceux-ci dès 7h du matin et jusque 22h. Si nécessaire, l'éducateur du soir reste la nuit lorsque les infirmières risquent d'être dépassées par le comportement d'un enfant.

Les observations faites partent donc principalement de l'analyse de la question de la contention dans un service pédopsychiatrique, mais aussi, dans une certaine mesure, en pédiatrie. Ajoutons que depuis cinq ans (date du démarrage du projet avec l'équipe actuelle), 350 enfants sont passés par le service, tantôt pour de longs séjours (autisme, psychose, grave trouble du développement) tantôt pour des séjours de durée moyenne ou courte (bilans, placements judiciaires, urgences, troubles du comportement, problèmes psychosomatiques, anorexie…). Environ 20% des enfants ont reçu une médication neuroleptique, lorsque le diagnostic de psychose, d'autisme ou de dysharmonie grave du développement avait été pose, et que l'enfant semblait pouvoir bénéficier du médicament pour développer ses compétences. Jamais un neuroleptique n'est prescrit pour le seul trouble de comportement. Quelques-uns avaient des benzodiazépines à l'entrée du service, ce qui a toujours pu être supprimé en cours de séjour.

Aucune injection n'a jamais été faite, même en cas de crise majeure. Quatre enfants ont dormi avec une ceinture la nuit. Les autres situations ont été gérées et traitées sans contention mécanique, ni médication. Cependant, dans bon nombre d'entre elles, il a fallu intervenir physiquement pour contenir des comportements violents.

De façon générale

De façon générale, on peut observer qu'il est possible de contenir de quatre façons.

- Par la contention mécanique, principalement par l'usage de ceintures fixées au lit, ou par une mesure d'isolement en chambre.

- Par une contention chimique, en administrant des médicaments sédatifs. Il s'agit principalement de neuroleptiques ou de tranquillisants, qui peuvent être administrés soit pour un traitement de crise (sous forme d'injection bien souvent), soit de façon plus permanente, par voie orale.

- Par une contention physique, en tenant fermement un enfant. Ceci se produit en cas de crise violente de l'enfant. Dans ce type de contention, il faut ajouter les techniques thérapeutiques telles l'enveloppement, ou packing, utilisé parfois avec des enfants autistes ou psychotiques. Il s'agit d'une forme de contention physique à visée thérapeutique "de fond" (et non un traitement de crise). Nous y reviendrons brièvement.

- Par une contention relationnelle, en "tenant" l'enfant par la parole. Ajoutons d'emblée que certaines formes de "contention relationnelle verbale" peuvent être bien plus violentes, agressives ou destructrices qu'une "contention physique" ferme et bienveillante.

Les motifs d'une contention

Quelles sont les raisons pour lesquelles des mesures de contention peuvent être prises?

Les motifs de "sécurité"

Un jeune enfant autiste est hospitalisé en pédiatrie. Il perd ses repères habituels et sera vraisemblablement nettement plus agité et imprévisible que dans son milieu habituel. Il va "errer" dans le service selon sa propre logique, sans respecter aucune consigne …

Certains enfants sont incapables de réagir à la consigne "stop" (handicap mental ou impulsivité trop grande). Soit on ne fait jamais aucune sortie avec ces enfants, soit on prévoit les formes de protection adaptée (un enfant / un adulte, … prêt à bondir si nécessaire …)

C'est souvent pour des raisons dites "de sécurité" qu'on décidera d'installer une ceinture pour contenir un enfant au lit. Une autre manière de faire, c'est la médication … Quoiqu'il en soit, on voit bien que cette mesure est rendue "nécessaire" quand les moyens de surveillance humaine sont dépassés … ce qui questionne l'équipement des services en moyens humains, en quantité et en qualité.

Et cela doit également faire se poser la question suivante: Est-ce pour la sécurité de l'enfant, pour la sécurité du service, ou pour le confort du service? (voir la partie "Les dangers").

Les motifs de "contenance"

C'est pour des motifs de contenance que l'on peut justifier les mesures et processus de contention qui ont ou qui visent – à tort ou à raison – des objectifs plus explicitement thérapeutiques. La notion de contention, rappelons-le, nous vient des chirurgiens. Ceux-ci savent bien que dans certains processus thérapeutiques, il est nécessaire de passer par un temps de contention, plus ou moins long. L'exemple d'un enfant alité après une opération ou pour une raison orthopédique, montre bien qu'il faut parfois arriver coûte que coûte à trouver le "processus destiné à immobiliser (…) une partie ou la totalité du corps humain, dans un but thérapeutique" (définition de la contention dans le Petit Larousse).

La notion de "contenance" est une notion devenue familière dans le champ psychothérapeutique, depuis les travaux de Bion. C'est la capacité d’une personne ou d'un système éducatif ou thérapeutique d'assumer une fonction de "pare–excitation" (le mot se retrouve déjà chez Freud, et désigne la nécessité de pouvoir canaliser un trop plein d'impulsivité), mais aussi une fonction de symbolisation (c'est à dire la capacité de mettre du sens sur, dans ce cas-ci, cette impulsivité).

Chez certains enfants qui se montrent agités ou violents, il est indispensable de pouvoir les arrêter physiquement, parallèlement voire préalablement à un travail par la parole.

Comment repérer ce que sont les "besoins thérapeutiques", ou plus précisément les « besoins en contenance » d'un enfant? On pourrait schématiser ces besoins de la façon suivante:

a) Pour l' enfant au comportement trop impulsif, agressif ou violent.

Cet enfant est, en tout cas avant l'adolescence, habituellement très insécurisé par ses propres comportements, même s’il est parfois qualifié de "tout puissant". Pour un tel enfant, il est nécessaire de rencontrer un système éducatif ou thérapeutique composés d'adultes capables de contenir ses débordements. Du côté de l’enfant, il faut agir de telle sorte qu’il ne ressente pas les interventions des adultes comme des agressions, de la violence. Du côté des adultes, il faut qu’ils agissent sans volonté de maîtrise sur l’enfant, sans renverser le mécanisme de toute puissance. "Je peux te contenir dans ces moments de grande violence, sans que tu ne me détruises et sans te détruire, pour éviter que tu ne détruises les autres ou toi-même".

Pour arriver à cette capacité de contenance, alliant pare-excitation et symbolisation, il n'y a, fondamentalement, que des outils relationnels, c'est à dire les mots, et si nécessaire la contention physique (le corps à corps). Le médicament n'est ici pas essentiellement thérapeutique. Il n'est au mieux qu'un pis-aller, le signe que la capacité de contenance suffisante fait défaut. Le médicament n’est donc pas contenant en soi dans ce type de situation.

Ce type de contenance, visant à aider l’enfant à contrôler trop d’impulsivité ou d’agressivité, pourrait être appelé une « contenance éducative »

a’) Le raisonnement est le même pour l'angoisse, les crises de panique, …

b) La situation et les besoins sont différents pour un enfant atteint de psychose infantile ou d'autisme.

En effet, si la relation thérapeutique ou éducative peut être "anti-impulsive", "antidépressive", ou "anxiolytique", il est plus difficile de soutenir qu'une relation pourrait être "antipsychotique".

Chez ces enfants, on observe un fonctionnement mental qu'on pourrait décrire comme éclaté, à un point tel que les mots ne suffisent pas à recoller les morceaux. Pour rester dans le thème de la contention, on observe chez ces enfants de réels progrès thérapeutiques par des mesures de contention chimique, comme si, en effet, le médicament neuroleptique arrivait à mieux "recoller les morceaux" que ne peut le faire le travail relationnel. Il existe actuellement des neuroleptiques (risperdone, olanzapine, aripiprazole ) qui peuvent être donnés à des enfants psychotiques, et qui n'ont pas les effets sédatifs des neuroleptiques plus anciens (haloperidol, pipampérone,…).

Au niveau de la fonction de contenance, on voit donc qu'il ne s'agit pas, chez ces enfants, d’utiliser le médicament comme pare-excitateur (calmant, pour dire court), mais comme favorisant l'accès à la symbolisation. Cette distinction est capitale pour éviter abus et malentendus sur l'usage "contenant" des neuroleptiques.

Il est intéressant également de constater que beaucoup d'enfants psychotiques apprécient et bénéficient de techniques d'enveloppement (ou packing). Cette technique, très relationnelle, nécessite un accompagnement très important en quantité et en qualité de personnel soignant. Elle consiste à enserrer l'enfant dans des couvertures, des draps, voire des draps glacés (la sensation du froid ne dure que quelques instants). La visée de l'enveloppement est en quelque sorte similaire à la contention chirurgicale ou au neuroleptique: aider à recoller les morceaux …

Le type de contenance évoqué ici pourrait être appelé une "contenance rassembleuse"

c) La contention mécanique comme contenant

Quelques situations nous ont beaucoup interpellés.

Un jeune enfant de deux ans et demi, atteint d'un grave trouble du développement (QD +/- 35, absence totale de langage verbal) ne s'endormait que s'il avait une ceinture fixée même très lâchement. Il pouvait se glisser sans problème hors de sa ceinture, mais il en avait besoin. Simple réflexe conditionné par des habitudes antérieures, ou cette ceinture avait-elle un effet réellement apaisant? Difficile à dire. Nous avons préféré lui laisser la ceinture fermée à un cran symbolique plutôt que de lui donner un somnifère …

Un autre enfant, autiste de cinq ans, avait développé des comportements d'automutilations spectaculaires: il se frappait au visage à toute force. Il avait finalement appris à garder ses mains en poche mais demandait également: "L'écharpe", pour qu'on lui attache les mains dans le dos au moyen d'une écharpe.

Vingt jeunes enfants autistes, entre trois et six ans, ont été suivis dans le service, pour un traitement "long cours" (1 à 2 ans). Tous ont bien voire très bien évolué au niveau socialisation, et la plupart ont fait de réelles acquisitions quant au langage. Si habituellement l'adaptation de ces enfants s'est faite progressivement, mais sans trop de difficultés repérables, deux ont présenté de grandes crises de larmes et d'agitation motrice, que ni les mots ni la contention physique n'arrivaient à apaiser. L'un et l'autre s'apaisaient par contre lorsqu'ils étaient attachés amplement par un drap, sur leur chaise, au moment des repas par exemple.

Notre conviction thérapeutique, pour les enfants autistes, est qu'il faut les aider eux aussi par une capacité de contenance, avec une infinie patience, mais que la patience et l'écoute seules ne suffisent pas. La contention mesurée, à des moments rythmés de la journée (ici les repas), semble avoir aidé ces deux enfants à entrer dans le rythme et la structure d’abord, dans la socialisation et la communication ensuite.

Le motif de sanction

Comme tel, ce motif est inadmissible.

Cependant, la limite peut être floue entre la "sécurité", la "contenance" et la "sanction". Et ce d'autant plus que la différence entre les motivations explicites et implicites est parfois inavouable ou difficilement avouable.

La "mise en chambre" (ou l’isolement dans une pièce, dans un couloir,…) sort du cadre de ces réflexions sur la contention, sauf si l'enfant y est enfermé. Quelques mots cependant. L’isolement en chambre vise ou devrait permettre à l’enfant de retrouver « tout seul » le contrôle sur lui-même (alors que la contention est une force extérieure) : c'est lui qui se calme, c'est donc un processus d'autocontrôle. Le petit A, quatre ans, hyper agité et colérique comme on en voit peu, avait appris à nous signaler quand la colère montait: "Ze va dans le couloir. Ze va me calmer …" La mise en chambre (non fermée à clef), en termes de sanction bien comprise, signifie en fait une « rupture temporaire de relation » : « Je ne suis plus en relation avec toi, mais je reprendrai la relation quand tu seras redevenu plus serein ».

Notons que si l’enfant est enfermé dans sa chambre fermée à clef, la pratique -discutable- risque d’avoir en outre des effets secondaires dangereux, lorsque l’enfant associe le lieu où il dort avec un lieu où il est enfermé.

Les dangers

Le danger le plus visible, ce sont évidemment les abus de contention, quelle qu’elle soit, par "facilité", par souci de maîtrise, par défaut de contenance, …

Plus que l'abus de contention mécanique, c'est l'abus de contention chimique qui est la dérive la plus fréquente dans le monde pédiatrique et pédopsychiatrique. La prescription de neuroleptique est un acte facile, discret, et qui pour certains est plus "scientifique" que le traitement relationnel.

L'abus de contention physique, c'est l'usage de la violence de l'adulte pour maîtriser l'enfant.

L'abus de contention relationnelle, c'est l'usage de la violence verbale ou psychologique pour maîtriser l'enfant. Nous l'avons dit plus haut, la violence psychologique est plus subtile mais sans doute plus redoutable que la violence d'une contention mécanique.

On pourrait évoquer encore un autre type d'abus, c'est l'abus de contention dogmatique. Ceci renvoie à des pratiques où maîtrise physique, maîtrise chimique, maîtrise mécanique sont justifiées par une maîtrise dogmatique et scientifique. Mais ceci mériterait un développement plus important et sort du propos de cet article.

Cependant, le danger le plus grand, car nettement plus latent, est sans doute l'abstention de toute forme de contention, quand la contenance relationnelle a échoué. Car c'est alors qu'on aura recours soit à une médication abusive à visée uniquement sédative, soit au renvoi pur et simple, déclaré comme tel ou pudiquement baptisé "réorientation".

En tout cas, la capacité de contenance, sous forme de contention physique non violente, est une nécessité absolue pour un bon fonctionnement des systèmes thérapeutiques en pédopsychiatrie. Dans les services de pédiatrie, c'est plus délicat, et l'usage réfléchi et modéré de la contention chimique est un mal nécessaire. Nous développerons le bon usage de ce mal nécessaire dans la partie "Conditions".

La prévention

De façon générale, la prévention de la contention, c'est la capacité de contenance. Concrètement, ce sont des tas d'éléments, matériels et humains, qui concourent à la capacité de contenance d'un service.

Les activités elles-mêmes d'abord. Des activités structurées et intéressantes, alternées par des temps libres suffisamment encadrés, sont nécessaires aux enfants présentant un besoin de contenance: enfants trop impulsifs, trop anxieux ou trop éclatés.

S'informer entre collègues, sur "ce qui marche" avec tel ou tel enfant, …

Anticiper. Pouvoir de la voix, du geste, arrêter l'enfant avant la crise. Pouvoir se montrer fâché avant de l'être vraiment.

Les relais, ensuite. Si un adulte, professionnellement, se trouve en difficulté avec un enfant, il faut qu'il puisse faire appel, passer le relais. C'est quand l'adulte perd son calme que le danger de violence physique ou psychologique apparaît. Et que, en conséquence, on risque de prendre des mesures pour "calmer" l'enfant. Une équipe thérapeutique doit être solidaire, doit être capable d'intervenir en soutien d'un collègue, si nécessaire, et sans que l'intervention ne soit disqualifiante pour le collègue. Il est plus intéressant que ce mécanisme de relais fonctionne à partir de la demande d'un collègue en difficulté, plutôt que comme une intervention non sollicitée.

Penser la contention, et non pas l'agir d’abord. Il est dangereux que la contention mécanique puisse être utilisée, hors des cas d'urgence, sans la penser préalablement. Cela fait d'ailleurs partie des conditions de bon usage.

Pour la contention physique, c'est différent. Ici, au contraire, il s'agira d'être toujours capable d'intervenir physiquement en urgence, mais sans agressivité, et sans que cela ne devienne un mécanisme de maîtrise des gros bras du service. On maintient l'enfant, ce qui amène protection, contenance, rassemblement: "Je vais t'aider à t’arrêter, puisque tu ne peux t’arrêter tout seul".

Conditions

Dans la partie "prévention", nous décrivons déjà quelques conditions nécessaires pour que la contention soit pensée comme un dispositif thérapeutique nécessaire, et non pas un passage à l'acte violent ou honteux.

La contention mécanique, chimique ou physique, si un professionnel ou une équipe estime devoir l'appliquer, doit être assumée selon des règles collectivement connues et respectées et dans un esprit thérapeutique d'équipe.

C'est à dire qu'il faut savoir que, dans la hiérarchie des mesures thérapeutiques, il s'agit d'un "recours" quand le relationnel a échoué. Nous ne disons pas "ultime recours" puisqu'il faut faire la part des bénéfices d’une contention mécanique (ceinture) ou chimique (médicament) ou physique (être prêt à intervenir physiquement), de façon à permettre de poursuivre le travail thérapeutique et /ou de permettre un maximum de sécurité pour l'enfant et pour l'ensemble du personnel. Pour l'ensemble du personnel, cela implique une attention de tous les niveaux hiérarchiques, et une solidarité d'équipe.

Autre condition essentielle, c'est donc que la contention puisse être pensée comme thérapeutique en soi (exemple, l'enveloppement) ou comme ce qui permet le thérapeutique (usage du médicament, ou de la contention mécanique). Dans tous les cas, comme pour tout traitement, il importe que cela se passe en toute clarté et transparence, non seulement dans l'équipe mais aussi auprès des parents. L'information des parents est déontologiquement, éthiquement et thérapeutiquement indispensable.

Déontologiquement, parce que se sont les thérapeutes qui proposent et que se sont les parents qui décident (en cas de conflit grave, ce serait au Tribunal de la Jeunesse de trancher).

Ethiquement, parce que nous sommes dans une clinique de la liberté du sujet, et que, pour les enfants, toute dérogation à ce principe passe par l'information et l’autorisation des parents.

Thérapeutiquement, parce qu'aucune confiance ne pourrait exister entre parents et service si de telles pratiques étaient occultées …

Conclusions

Enfant et contention, deux mots qui peuvent être mis en relation lorsqu'on y associe un troisième, contenance.

Développer la capacité de contenance reste la meilleure prévention des contentions abusives. Cependant, supprimer toute mesure de contention de l'arsenal thérapeutique (le mot est bien guerrier, mais il s'agit de s'attaquer au problème, pas à l'enfant), risque, pour certains enfants, d'être plus grave qu'une application pensée et mesurée.

L'attention de chacun à son propre contre-transfert, et de l'équipe thérapeutique au contre-transfert collectif, reste la base de toute bonne pratique y compris pour la contention.