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Psychiatre infanto-juvénile et psychothérapeute.

Ph. Kinoo (2009), Psychothérapie institutionnelle d'enfants et médication. Plasticité et régulation, Cahiers critiques de Thérapie familiale et de pratiques de réseaux, vol. 43, De Boeck Université, LLN.

 

Le cadre

Notre institution – Le KaPP - accueille vingt-cinq enfants, âgés de quelques mois à 12-13 ans. Les psychopathologies sont variées: autisme, psychoses, dysharmonies graves et/ou associées à des troubles du comportement, névroses invalidantes (phobies, TOCS,…), anorexie. Vingt enfants fréquentent le centre en "jour", cinq en "jour-nuit". Plus de cinq cents enfants ont été accueillis au fil des sept années de fonctionnement.

La culture institutionnelle du départ était clairement basée sur la psychoéducation d'une part et la psychothérapie d'autre part. Les deux médecins de l'équipe – l'un d'orientation analytique, l'autre systémicien – étaient par ailleurs de très modestes prescripteurs.

La prise en charge de situations psychopathologique lourdes allait confronter l’équipe à la nécessité de développer de façon importante la capacité de contenance de l'institution et de penser l'usage de tous les outils thérapeutiques disponibles, y compris l’usage (…et le non-usage) réfléchi de la médication. Une présentation du fonctionnement institutionnel (« multifonctionnel interactif ») a été faite par ailleurs (Kinoo, 2006).


II.    La pratique

Notre conviction reste que les psychopathologies et autres troubles du développement des enfants doivent être accompagnés et traités principalement par la structure institutionnelle et la relation avec les soignants. C'est ce que nous développons plus loin.

Cependant, cette conviction a aussi ses limites. Selon une de nos formules: "Avec des enfants, la relation thérapeutique peut être anti-anxieuse, antidépressive ou contenante, mais elle ne peut être antipsychotique".

La pratique nous a amené à observer l'apport positif au traitement de quelques médications.

Ainsi, dans quelques rares cas, le méthylphénidate (Rilatine) s'est révélé utile pour améliorer des enfants présentant - dans un tableau plus complexe, du moins pour ceux qui sont pris en charge au KaPP – une agitation motrice, et/ou des troubles de l'attention.

Nous ne développerons pas ici notre conception de l’ADHD, ni de l’usage du méthylphenidate, ceci ayant été fait par ailleurs (Kinoo, 2004 ; Roskam, Nassogne et Kinoo, 2007). Nous y plaidions par exemple, avant de lancer un traitement médicamenteux à plus long terme, pour un essai placebo/méthylphénidate, en impliquant l'enseignant pour une observation en milieu scolaire des effets de l'un et l'autre médicament. Nous reprendrons cet exemple plus loin dans le texte.

Pour des pathologies telles que l'autisme et les troubles envahissants du développement, pour les psychoses infantiles et les prépsychoses ou dysharmonies évolutives, nous utilisons parfois une médication neuroleptique. Non pas quand le diagnostic est posé, mais après un temps "d'observation-action" dans le cadre de la psychothérapie institutionnelle, lorsque l'enfant reste envahi par des "mécanismes mentaux déstructurés", et que cela le freine dans l’amélioration de sa socialisation et/ou de son développement.

Dit autrement, par rapport à l'usage ou au non-usage d’un médicament, nous n'avons jamais utilisé de neuroleptiques pour réduire ou limiter d'éventuels comportements agressifs ou violents, du moins en première intention.

L'angoisse et les troubles du sommeil ou d'endormissement ne sont pas traités par des benzodiazépines. Mais si nécessaire, l'éducateur qui fait le "soir" – jusque 22 heures – passe la nuit au chevet de l'enfant (Quand tout va bien, c'est l'infirmière "de pédiatrie" qui effectue la surveillance pour les enfants de l'unité qui dorment aux Cliniques).

Ceci dit, même pour les enfants souffrant d'une psychose, lorsque la structure institutionnelle et la relation des soignants est adaptée à leurs difficultés et à leurs compétences, on observe dans bien des cas une action thérapeutique manifeste sur l'envahissement psychotique.

Ainsi, Yasmine, une jeune fille de 10ans, présentant un retard mental (QIT mesuré à 49 peu après l’entrée au KaPP) et des symptômes psychotiques, était acceptée - tolérée, serait un mot plus adéquat - dans une école bienveillante et accueillante. Elle s'y retrouvait en 3e primaire – ordinaire – avec des enfants de son âge. Cet accueil généreux de l'école ne pouvait bien évidemment pallier à l'inadéquation de plus en plus grande du milieu scolaire, jusqu'à devenir une maltraitance involontaire pour Yasmine, qui devenait de plus en plus isolée et hallucinée. Après quelques jours en psychothérapie institutionnelle, avec des activités et un accompagnement adaptés à ses capacités, son humeur a été transformée. Elle s'est remise à parler en famille de ce qu'elle faisait à l’hôpital. Elle a noué des relations amicales avec d'autres enfants de son groupe. Ce n'est qu'après plusieurs semaines, - et entre autre quand les parents avaient bien compris et accepté la pathologie de leur fille -, que nous avons prescrit un neuroleptique. Ce dernier a permis de réduire encore les moments hallucinés, et d'augmenter son ouverture aux apprentissages.

Les neuroleptiques dits atypiques se sont imposés sur le marché pharmaceutique, entre autre par le fait qu'ils auraient moins d'effets secondaires que les neuroleptiques des premières générations (chlorpromazine, halopéridol,…).

S'il y a en effet moins de problèmes de type "extrapyramidaux", il y a cependant dans la grande majorité des cas, un effet sur le métabolisme avec des prises de poids difficiles à contrôler. Cette transformation du corps qui s'impose par la médication nous semble un effet secondaire psychiquement et physiquement "lourd" à porter et nous avait amené à supprimer quasi complètement leur usage.

Depuis quelque temps, une nouvelle molécule, l'aripiprazole, semble éviter cet effet secondaire, tout en gardant un bon effet antipsychotique. Cependant, la molécule n'est distribuée que dans des gélules à 10 mg. Pour les enfants, une dose de 1,5 à 3 mg semble suffisante (ce qui peut se prescrire en "magistral", en gélules opaques, car le produit est instable à la lumière).


III.    Contenance : pare-excitation et symbolisation

Pour qu'une institution puisse travailler sans utiliser de médicaments pour prévenir et contenir les comportements agressifs ou violents, cela demande de développer les capacités de contenance de la structure d’une part et des membres de l'équipe d’autre part (Kinoo et Kpadonou, 2007).

La contenance, c'est, en reprenant les termes de Bion, la "capacité d'une personne ou d'un système éducatif ou thérapeutique d'assumer une fonction de pare-excitation, mais aussi une fonction de symbolisation".

Pour arriver à déployer une contenance institutionnelle, il faut qu'une équipe développe un savoir-faire tant individuel que collectif, tant dans la prévention que dans l'intervention. Si une équipe thérapeutique estime que les débordements émotionnels et les comportements agressifs doivent pouvoir être accompagnés jusqu'à l'apaisement par la relation et le contact verbal ou physique, et si elle estime que c'est l'ambiance, la structure, les activités et la relation qui sont les outils de prévention de ces débordements, on imagine la nécessité d'une pensée commune et d'une action bien comprise et concertée à tout niveau de l'équipe, depuis l'intervenant qui se retrouve en première ligne lors d'un débordement, jusqu'à la direction, en passant par le collègue à côté du premier intervenant, ou celui qui, se trouvant dans le bureau d'à côté, entend les cris signalant l'explosion voisine.

La fonction préventive ou active de pare-excitation est donc une fonction essentielle du champ de la psycho-éducation, et très certainement de la psychothérapie institutionnelle.

Cependant, à côté de la fonction de pare-excitation, la contenance bien comprise nécessite également de développer la fonction de symbolisation. L'aide à la symbolisation, l'aide à mettre du sens avec l'enfant sur ses émotions, ses actions, ses relations est une autre dimension essentielle de la prise en charge thérapeutique, très certainement pour les enfants en souffrance psychique, en difficulté de développement émotionnel et/ou cognitif. L’aide à la symbolisation est d'ailleurs la dimension la plus évidente et la plus centrale, la plus habituellement réfléchie et analysée dans le champ psychothérapeutique.
Et pourtant, dans notre pratique de psychothérapie institutionnelle, nous ne faisons pas de hiérarchie entre la fonction de symbolisation et la fonction de pare-excitation. Ce sont deux fonctions également nécessaires. Nous y ajouterons d’ailleurs une troisième fonction constituante essentielle: la fonction de construction.


IV.    La construction

Faute de mieux, nous utilisons ce mot pour signifier la dimension pédagogique, ou d'apprentissage, ou de développement cognitif,… à l’intérieur la psychothérapie institutionnelle telle que celle-ci se conçoit de plus en plus actuellement.

Jusqu'il y a peu, cette fonction « pédagogique » était considérée comme intéressante, certes, mais secondaire à la fonction « psychothérapeutique ».

Or, si l’on considère l’enfant pris en charge en psychothérapie institutionnelle, pas seulement comme un « enfant en souffrance », mais d’abord comme un enfant tout simplement, on perçoit le nécessité de tenir compte du fait qu’il est un petit humain en développement. Il y va de la responsabilité des adultes qui le prennent en charge pour un long terme de tenir compte de cette dimension. Et cela d’autant plus que, dans une certaine mesure, le développement cognitif va permettre un meilleur accès au symbolique… tout en sachant que c’est l’accès au symbolique qui permet une bonne part des apprentissages et du développement cognitif.

En fait, tout développement des capacités de pare-excitation, de symbolisation ou de construction favorise le travail de psychothérapie institutionnelle (ou – de façon plus générale – favorise la psycho-éducation d’un enfant dans le milieu familial ou scolaire ou dans tout autre milieu social)


V.    La relation

La fonction de pare-excitation, la fonction de symbolisation et la fonction de construction sont selon nous les trois éléments du nœud borroméen de la psychothérapie institutionnelle d’enfants











Observons que ces trois fonctions ne peuvent exister sans relation (éducative ou psychoéducative ou psychothérapeutique,… on peut discuter sur les qualificatifs mais pas sur la substance même de la relation). C’est la relation à l’adulte, en soutien de ces trois fonctions, qui en permet le développement


VI.    Le médicament et la psychoéducation.

Lorsque l’on considère la psychothérapie institutionnelle comme un nœud borroméen de ces trois fonctions et que c’est leur intrication à trois qui tient le tout –si l’un des trois disparaît, les deux autres aussi -, on peut penser l’usage du médicament dans ce contexte.

Dorian, 7ans, a d’importants troubles du comportement, liés à son agitation. Il présente un handicap mental léger à modéré. Après son passage au KaPP à l’âge de cinq ans, où il avait bénéficié pendant plusieurs mois d’une prise en charge multidisciplinaire avec un intense travail psychoéducatif, il est orienté vers l’enseignement spécialisé. Dix-huit mois plus tard, les parents nous consultent de nouveau. Le tableau est resté globalement le même, malgré les efforts de Dorian, les efforts et les encouragements de l’institutrice et des parents. Vu la persistance des difficultés, le contexte soutenant et l’âge du garçon, nous proposons aux parents un essai de traitement médicamenteux. Nous leur expliquons que la première semaine, Dorian recevra un placebo, c’est-à-dire « un médicament psychologique » et la seconde semaine deux fois par jour 5mg de méthylphénidate (Rilatine). Nous leur remettons une lettre pour l’institutrice, où nous demandons qu’elle note ses observations au fil des deux semaines. Dans ses commentaires concernant la première, elle décrit le petit Dorian plus motivé : il arrive pour la première fois de l’année à terminer un exercice. La seconde semaine, il est toujours aussi souriant et motivé, mais, écrit-elle : « C’est miraculeux. ». Il est nettement plus posé et attentif et son attitude face au travail est transformée.

Cet exemple, repris au contexte scolaire et non à la psychothérapie institutionnelle à proprement parler, montre comment les trois champs sont concernés par le traitement mais aussi que la relation est le potentialisateur de leur action et surtout de leurs interactions. La relation entre les parents, l’institutrice, Dorian et le thérapeute permet à chacun, de sa place, de comprendre l’effet positif, mais partiel, de l’action biologique du médicament. L’effet placebo fait émerger les compétences de pare-excitation déjà développées par Dorian, grâce au travail et à l’éducation préalable, de même que ses capacités de « construction ». Ce n’est que quand cela est assuré qu’un médicament peut prendre une place sensée dans l’approche thérapeutique.

L’agressivité ou des comportements perturbateurs sont bien souvent des symptômes qui entraînent parents, enseignants ou soignants à demander une prescription médicamenteuse. Il y a une banalisation de la prescription, favorisée par l’absence d’effets secondaires, ou la minimalisation de ceux-ci : nous avons évoqué notre inquiétude par rapport à la prise de poids suite à l’usage de la dernière génération de neuroleptiques. L’indication de ces neuroleptiques n’est plus « simplement » la psychose, mais c’est officiellement également le trouble du comportement. Ainsi pour la risperdone (Risperdal) : « Indications : Schizophrénie (…). Comportement agressif aigu chez les patients atteints de démence (…). Perturbation grave du comportement : (…) L’expérience systématique acquise avec le Risperdal est encore insuffisante chez les enfants de moins de cinq ans présentant une perturbation grave du comportement (…). »

Or, « l’expérience systématique acquise en psychothérapie institutionnelle avec des enfants » montre l’inanité de cette seule approche biologique. Dans la toute grande majorité des situations de trouble du comportement, la relation psychoéductive, tenant cadre et limites, développant  bienveillance et renforcements positifs, permet d’aider vers une évolution positive dans les trois champs « pare-excitation, symbolisation, construction ».

Ce n’est que lorsque cette approche structurée, ferme et bienveillante ne suffit pas que l’usage du médicament peut être tentée.


VII.    Compréhension psycho-développementale et biologique.

Chez l’enfant, bien plus que chez l’adulte, la plasticité neuronale est importante. Le développement même de l’enfant est le signe de cette évidence.

Si nécessaire, l’approche psychoéducative pourrait se justifier d’un point de vue biologique par la primauté du travail sur la plasticité neuronale par rapport à la recherche de « l’équilibre neurobiologique » par le psychotrope. Chez l’adulte, au contraire, cette plasticité étant réduite, on devra tabler plus sur des mécanismes de « régulation » par des médications agissant sur les neurotransmetteurs.

Le travail de psychothérapie institutionnelle tel que nous l’avons décrit, se base donc en fait sur la capacité d’un (re)façonnement neuronal chez l’enfant, toujours en développement. La puissance de l’action thérapeutique de la psychothérapie institutionnelle nous renforce dans cette conviction.

Cette manière de se représenter l’action thérapeutique – agir sur la plasticité par le travail psychoéducatif ; agir sur la régulation par la médication –confirme la cohérence de notre modèle mis en place  avec les enfants et les familles, où la médication n’intervient que dans un éventuel deuxième temps thérapeutique. Le premier temps permet aux parents de constater l’évolution par l’usage des seuls outils relationnels dans la structure thérapeutique. Ensuite seulement, lorsque le travail sur la plasticité semble entravé par une « dérégulation » neuronale, le médicament peut devenir un adjuvant stabilisateur de la dispersion, de l’agitation mentale ce qui favorise, par une action pare-excitatrice, l’accès à la symbolisation et à la construction.

Et, bien sûr, l’apaisement permet quelques fois un bonus relationnel : plus apaisé, plus posé, l’enfant peut présenter un moindre degré d’agressivité ou d’agitation, ce qui favorise la relation psychoéducative … et nous voilà en en pleine rétro-action positive, en plein cercle vertueux…


VIII.    En guise de conclusion.

L’expérience clinique de la psychothérapie institutionnelle d’enfants, y compris l’usage réfléchi de certaines médications psychotropes, se trouve plutôt confortée par le modèle neurobiologique.

Ce qui reste le plus important, c’est la vision globale de l’enfant en développement, qu’il souffre ou non de psychopathologies ou de troubles du développement.

Le travail psychothérapeutique doit dès lors associer des actions dans l’ensemble des sous-systèmes développementaux – pare-excitation, symbolisation, construction, pour reprendre notre modélisation -.

Lorsque l’ensemble de ces actions est en cours, alors seulement la médication peut devenir un  adjuvant pour ce que nous appellerons « l’aide à la régulation », favorisant une meilleure ouverture au monde, aux apprentissages, à la relation.


Philippe Kinoo
Le KaPP
Service de psychiatrie infanto-juvénile
Cliniques universitaires Saint-Luc
Avenue Hippocrate
1200 Bruxelles
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Références


KINOO Ph. (2004). Hyperactivité: Rilatine, Placebo and Co, Enfances-Adolescences, vol. 5, De Boeck, Louvain-La-Neuve     

KINOO Ph. (2006). Psychothérapie institutionnelle : le paradigme multifonctionnel interactif. Thérapie familiale, Genève, vol 27, n°1, pp47-59

KINOO Ph., KPADONOU E. (2007). Enfant, contenance et contention, Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, vol 56/3.

ROSKAM I., NASSOGNE M-C., KINOO Ph. (2007) L'enfant avec troubles externalisés du comportement: approche épigénétique et développementale. Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, vol. 55, pp 204-213.