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Psychiatre infanto-juvénile et psychothérapeute.

Ph. Kinoo, (2006) "Psychothérapie institutionnelle: le paradigme multifonctionnel interactif", Thérapie familiale, vol. 27, n° 1 pp 47-59, Genève.

 

L'occasion d'une question

A l'université de Louvain (UCL), la faculté de psychologie organise trois formations postuniversitaires à la psychothérapie, dans le cadre du DES : psychanalyse, systémique et cognitivo-comportementalisme. Une fois par an, les formateurs organisent pour l'ensemble des étudiants une "Journée d'intégration". Fin 2003, ils avaient invité "des équipes qui ont l'expérience des différentes orientations thérapeutiques au sein de leur dispositif clinique".

Notre équipe, hôpital pédopsychiatrique au sein de Cliniques Universitaires à Bruxelles, avait été invitée, ainsi que deux équipes de centres de santé mentale. Il y avait donc là deux services ambulatoires, et le nôtre se référant à la thérapie institutionnelle.

Les deux services ambulatoires invités décrivaient chacun un modèle de cohabitation pacifique (et enrichissante) de thérapeutes d'orientations différentes dans un même centre de consultation. Respect mutuel, discussions cliniques, … il y avait là pas mal de satisfaction et même beaucoup de plaisir à travailler dans la même institution. Cependant, les prises en charge restaient totalement différenciées et n'étaient pas des prises en charge intégrées, comme on le trouve, me semble-t-il, dans bon nombre d'institutions résidentielles ou centres de jour.

Quel serait alors le paradigme de ces institutions fonctionnant en intégrant précisément plusieurs "paradigmes" thérapeutiques : thérapie institutionnelle, référence à la psychanalyse, travail familial d'orientation systémique, rééducations logopédiques et psychomotrices, travail psychosocial avec le réseau, …?
L'approche systémique y serait-elle d'un niveau logique supérieur, intégrant les "sous-systèmes" thérapeutiques tels que psychanalyse et rééducation, tout en étant elle-même un "sous-système" thérapeutique, référence du travail famille? Impossible puisque précisément, l'analyse systémique nous a appris qu'on ne peut être à la fois dans et hors du système…

Comment définir alors le paradigme de ces institutions qui fonctionnent en multidisciplinarité multiréférentielle?

Pour répondre à cette question, nous ferons d'abord une description d'un fonctionnement de thérapie institutionnelle – le nôtre, en l'occurrence -  puis nous tenterons d'en retirer quelques éléments paradigmatiques.

Notre contexte institutionnel

Nous accueillons environ 25 enfants, de 0 à 12-13 ans. L'essentiel du fonctionnement est en centre de jour, mais cinq enfants peuvent être hospitalisés à temps complet; ils "dorment" dans le service de pédiatrie des Cliniques, où un éducateur les prend en charge dès 7h le matin, et les accompagne le soir entre 17 et 22h (ou plus s'il y a des problèmes d'angoisses, de troubles du comportement, …). Environ la moitié des enfants est dans notre centre pour un "long terme" : un à deux ans (enfants psychotiques, jeunes enfants autistes); les autres sont des situations "moyen terme" (troubles psychosomatiques, anorexies, troubles du comportement, phobies …) et des urgences (maltraitance, décompensation individuelle ou familiale, …) ou des "bilans d'observation/action" (mise au point diagnostique et thérapeutique pour une séjour de trois semaines dans des situations plus particulièrement complexes ou compliquées : cela se fait habituellement lorsque des prises en charge ambulatoires ou résidentielles, déjà en place, se sentent dans l'impasse ou débordés par la problématique) .

Concrètement, voici une brève présentation de l'équipe. Nous avons 8 éducateurs, qui gèrent la vie quotidienne du groupe d'enfants (levers, couchers, repas et autres moments "interstitiels"), animent certains ateliers (musique, rythme, informatique, théâtre, jeux, …) et accompagnent les enfants dans des démarches spécifiques (rencontre du juge de la jeunesse, visite d'un parent en prison, …). Une infirmière veille à la coordination des soins physiques et à la prise en charge des troubles alimentaires (beaucoup de jeunes enfants entre 2-3 mois et 3 ans nous sont envoyés par les pédiatres pour des conduites anorexiques). Une kinésiste-psychomotricienne anime l'atelier psychomotricité, et fait des bilans de développement psychomoteur. Une logopède  fait de même pour la logopédie. Un animateur "sportif" coordonne les activités sportives internes et externes. Trois enseignants – à temps partiel – animent les ateliers-classe et font les bilans au niveau scolaire. Un "artiste" anime l'atelier créatif. Deux psychologues font des suivis psychothérapeutiques individuels, des bilans intellectuels, cognitifs et affectifs, participent régulièrement aux entretiens de famille. L'un des deux anime un atelier conte, en coanimation avec l'artiste qui propose des outils d'expression après le récit. Deux assistants sociaux coordonnent les démarches extérieures, le travail avec le réseau (juges, services sociaux, école, …) et soutiennent certaines familles dans bien des domaines. Les deux médecins pédopsychiatres coordonnent les programmes thérapeutiques, et le travail avec les familles. Une coordinatrice coordonne l'ensemble, avec le secrétaire…
Tout le monde y travaille à temps plein, sauf les enseignants, un psychologue, une assistante sociale, et les médecins (encore que l'un d'entre eux a son bureau de consultation à l'intérieur même du service) .
Il y a quelques prises en charge individuelles. Celles-ci sont psychologiques surtout, mais également, en fonction des besoins et des possibilités, logopédiques et psychomotrices, par exemple pour certains troubles spécifiques du langage, pour les premiers apprentissages de pictogrammes pour les enfants autistes, pour le massage chez les enfants anorexiques et les enveloppements ou packings  chez les enfants psychotiques.

Cependant, l'essentiel du travail avec les enfants se fait en atelier de 5 à 8 enfants. Les enfants sont répartis en 4 groupes d'atelier, et chaque atelier est coanimé par 2 membres de l'équipe.

Sur invitation, certains parents participent à des ateliers ou à des activités avec leur enfant. Par exemple, pour les plus petits, l'atelier "nourrisage", lorsqu'il y a des problèmes d'alimentation, ou l'atelier psychomotricité. Des pères ont accompagné à la piscine, à l'atelier escalade, et ont pu y découvrir le savoir-faire de leur enfant.

Les références et paradigmes sont nombreux : psychanalyse pour l'approche psychologique de l'enfant, systémique pour le travail avec la famille et le réseau, piagetienne pour le travail pédagogique, psychiatrique pour les médications éventuelles (l'usage en est plutôt rare : quasi uniquement comme antipsychotique et comme traitement de l’hyperactivité vraie; exceptionnel pour les troubles dits « caractériels » …). Et il va sans dire que l'essentiel de l'énergie de l'équipe est mis dans la thérapie institutionnelle et la relation éducative avec les enfants (entrer dans la structure et le rythme institutionnel, respect de l'autre – adulte et enfant - , écoute, interventions – éventuellement énergiques – dans les crises et débordements, …). L'ensemble de ces références est intégré, je dirais naturellement, tant dans les programmes thérapeutiques individuels que dans le travail d'équipe.
Et c'est bien comme cela que les choses se passent dans bon nombre de services qui se réfèrent à la thérapie institutionnelle: une institution thérapeutique (semi-)résidentielle intègre habituellement, avec plus ou moins de bonheur, des approches différentes au sein du dispositif thérapeutique. Intégration, juxtaposition? Complémentarités, rivalités? Horizontalité ou hiérarchie des modèles? Souvent un peu de tout à la fois, mais chacun est bien d'accord que plus cela fonctionne en bonne articulation et complémentarité, plus le projet sera pertinent et l'ambiance, favorable à la créativité.


Une autre approche intéressante est de voir quelles sont les formations des membres de l'équipe. Les deux psychologues ont une formation psychanalytique, et l'un d'entre eux s'est formé également à l'approche systémique. Une pédopsychiatre est de formation analytique avec une expérience de travail de réseau, un autre est de formation systémique, tout en ayant travaillé dans des institutions à paradigme psychanalytique dominant. La psychomotricienne a été choisie en bonne partie pour sa formation de base en kinésithérapie « classique » et pour une expérience dans le domaine de la kiné relationnelle (relaxation, massage). Une assistante sociale a une formation en intervention systémique. Un des enseignants a beaucoup travaillé les concepts piagétiens  (comme la logopède, qui est également formée à la gestion mentale et à la programmation neurolinguistique). Ces compétences sont mises au service du projet thérapeutique, de l'aide à apporter aux enfants dans les différents champs de difficultés cognitives parfois, affectives souvent, relationnelles toujours.

Le médecin responsable du projet – le signataire de cet article - est le pédopsychiatre "de formation systémique ayant baigné dans des institutions à dominance psychanalytique". A côté d'une expérience de consultations et d'expertises (civiles et protectionnelles), j'ai travaillé dans pas mal d'équipes différentes (institut médicopédagogique, service d'accompagnement d'enfants en famille d'accueil, équipes de centres de santé mentale, supervisions et formations d'équipes au sein du Groupe Institutions de l'UCL).

C'est là que réside un élément explicatif pour l'absence de "paradigme dominant". Mes expériences sont venues de la confrontation à de nombreuses institutions, avec des modèles d'interventions et des références parfois différentes, parfois proches, mais de toute façon jamais identiques. Ce sont ces différences qui me permettent de prendre distance de l'idée qu'une référence devrait être seule organisatrice du bon fonctionnement de l'institution. Le fonctionnement est donc bien "multiréférentiel", mais le paradigme institutionnel est ailleurs. Il ne suffit pas d'un simple collage de plusieurs références, pour faire de ce patchwork une nouvelle référence.

Il existe en effet des dispositifs multidisciplinaires et multiréférentiels, où chacun travaille isolément dans son domaine, sous les ordres ou dans l'organisation (… ou la désorganisation) d'une instance supérieure. C'est souvent le cas par exemple des modèles de type hospitalier. Là, infirmières, kinésithérapeutes, aides soignants, assistants ou internes, médecins, … travaillent dans des cases séparées, avec un minimum de contact, contact destiné essentiellement à transmettre des données, des informations objectives (température, dose de médicaments,…). Certaines institutions peuvent fonctionner en fait avec des prises en charges (souvent individuelles) juxtaposées: psychothérapie, logopédie, … Mais pour de bonnes ou de moins bonnes raisons ("pas le temps", "les horaires ne correspondent pas", …), l'échange entre professionnels, formel et informel, est très réduit. L'échange alors se borne, au mieux, à un interface qui permet un passage d'informations, mais sans grandes interactions de travail liées à ces échanges.

Vers un paradigme référentiel

Qu'est-ce qui fait alors fonctionner la thérapie institutionnelle?

D'abord, il y a la conviction qu'une série de fonctions et de rôles sont également nécessaires, sinon indispensables, pour faire un projet thérapeutique. Il faut des compétences dans les différents champs: social, psychologique, familial, éducatif, rééducatif, pédagogique, médical, …

Dit autrement, il apparaît nécessaire que différentes fonctions puissent être assumées dans l'institution, en référence à un objectif thérapeutique commun.

Chaque élément du complexe a sa valeur: le travail "famille", le travail psy individuel, le travail éducatif, le travail sur le corps, sur le langage, sur les apprentissages, sur l'expression, émotionnelle ou non, le travail avec le réseau, … On a donc besoin de compétences psychanalytiques, systémiques, logopédiques, corporelles, pédagogiques, … Tout a sa place dans ce dispositif. Et cette complexité de fonctions ne devrait pas comporter de hiérarchie.
On a besoin à la fois de professionnels bien compétents dans leur domaine, domaine chaque fois essentiel du dispositif, tout en sachant que chaque domaine n'est qu'une partie d'un tout, et que ce tout, personne ne le maîtrise.

Le multifonctionnel

Et donc, le paradigme d'un tel système multiréférentiel, où personne n'est détenteur de la multiréférence, se construit sur la multiplicité des fonctions explicites et reconnues : il sera donc multifonctionnel, avant que d'être "multiréférentiel". Ce n'est pas le collage de références qui fait le projet, c'est la reconnaissance de fonctions multiples et également nécessaires, assumées par des professionnels chacun compétents dans leurs fonctions.

Paradigme multifonctionnel donc. Mais est-ce suffisant?

Si on se limite à juxtaposer des fonctions différentes, même si chacun y est le champion dans sa compétence, il manque un liant, un lien, un ciment du projet thérapeutique institutionnel.

Il ne suffit pas, dans une institution, d'avoir le meilleur thérapeute familial, le meilleur psychanalyste, avec les meilleurs logopèdes, psychomotriciens et éducateurs, … Il faut aussi pouvoir travailler ensemble. Et pas seulement dans le respect des différences, mais aussi dans une réelle intégration des apports différents de chacun.

Pour un "bon projet thérapeutique", mais aussi pour un "bon travail d'équipe" (l'ambiance dont parle Etienne DESSOY, 1994), il est nécessaire d'avoir un partage et une intégration d'expériences.

Une équipe qui travaille vraiment bien ensemble, ce n'est pas une équipe où chacun travaille bien l'un après l'autre, mais où chacun travaille bien et réellement avec l'autre.
Le simple multifonctionnel en juxtaposition ne peut donc pas servir de paradigme suffisant pour définir la thérapie institutionnelle.

Le multifonctionnel interactif

La dernière partie du point précédent ouvrait la voie vers une autre nécessité institutionnelle: la capacité pour les différents professionnels du système thérapeutique de pouvoir travailler ensemble.

Cette capacité de travailler ensemble ne peut être complètement précisée, du moins quantitativement. Il ne s'agit pas de définir des règles d'heures ou de minutes hebdomadaires de collaboration.

C'est plus essentiellement la capacité de collaboration, d'écoute réciproque, d'enrichissement mutuel dans la perception de l'enfant et dans le travail avec lui qui est nécessaire à ce niveau, bien plus que la compétence individuelle de chacun dans sa fonction.

Appelons ça avec un terme bien contemporain, l'interactivité: la capacité d'être en action thérapeutique en commun.

Au moment où je rédigeais ce texte, je reçus un mémoire de deux jeunes logopèdes, qui, dans leur travail de fin d'étude, avaient interviewé 5 logopèdes institutionnels résidentiels et un pédopsychiatre systémique. La lecture de ce mémoire, mélange d'enthousiasme juvénile et de naïveté, montrait, jusqu'à la caricature, la difficulté institutionnelle de pouvoir travailler ensemble, de se parler, de se confronter dans les réunions. Le travail "en commun" se résumait à des rééducations individuelles en parallèle, et à une participation occasionnelle à des réunions. Combien d'institutions ne se bloquent-elles pas dans le saucissonnage thérapeutique de prises en charge individuelles juxtaposées et justifient l'absence de travail commun par "le manque de temps"? Et ce faisant, passent à côté de ce que peut et doit être la thérapie institutionnelle.
Travailler en institution, faire un projet thérapeutique commun avec un enfant, c'est prendre le temps, c'est organiser le temps minimum commun pour partager convergences et différences. Le temps institutionnel est un bien précieux et commun. Comment va-t-on le répartir? C'est là une réelle priorité institutionnelle. Si le temps est trop uniquement investi dans des actions thérapeutiques sans temps de cointervention officialisé, on obtient un projet multifonctionnel juxtaposé, non intégré.

Il y a donc à privilégier les temps institutionnels d'interactions entre les différentes fonctions. La réunion d'équipe bien sûr, mais aussi, dans toute la mesure du possible, les moments de travail en commun, des ateliers en partage. Ainsi, nous avons mis en place le principe de coïntervention dans les ateliers (les "duos", dans notre jargon). Chaque atelier est sous la responsabilité d'un des membres de l'équipe – éducateur, logopède, psychomotricienne, "artiste", psychologue, enseignant, "sportif" – et, dans toute la mesure du possible, un deuxième membre de l'équipe y participe . De façon complémentaire, certains moments "interstitiels" (l'accueil des enfants le matin, certaines récréations) sont assurés par d'autres membres de l'équipe que des éducateurs. A un autre niveau, certaines démarches effectuées avec un enfant, comme la visite de sa nouvelle – ou de son ancienne – école, se font avec l'assistant social et l'éducateur référent.

L'interactif vrai doit donc être plus que l'échange des expériences lors des réunions. C'est cette partie du travail où chacun est attentif à la fonction de l'autre, et où, de façon organisée ou impromptue, on est invité sur le terrain de l'autre.

Les "duos" que nous venons d'évoquer, c'est être "sur le terrain de l'autre" de façon organisée.  

Corollairement, quand un enfant est en crise, lors d'une explosion violente, laisse-t-on l'éducateur se débrouiller, ou le médecin, le psychologue, sortent-ils de leur bureau pour intervenir? Ce n'est pas simple, car il faut que ce soit du réel soutien, du relais quand le collègue est en difficulté et non pas une intervention disqualifiante. Quand cela peut se passer, quand ensuite, lors de la réunion d'équipe, on discute de ce qui s'est passé, de la manière dont chacun a ressenti – apprécié ou été gêné par – l'intervention, on est également dans la réelle interactivité, de façon impromptue.

On pourrait donc dire que ce qui est la caractéristique de l'interactivité, c'est la superposition partielle, décidée et assumée des différentes fonctions.

Ceci va dans le sens du nœud borroméen, cher aux lacaniens: si plusieurs fonctions, ou instances, sont nécessaires à la constitution d'un ensemble, l'accolage ou la somme ne suffit pas. Il faut un nouage, ce qui implique des recouvrements de champs ou de fonctions.

Conséquence: un changement du rapport à la norme

Dans ce modèle multifonctionnel interactif, l'orientation analytique ou systémique ou cognitivo-comportementale, devient donc une référence individuelle dans la formation d'un membre de l'équipe, et non plus une orientation institutionnelle. Chacun est responsable de son travail, dans ses fonctions thérapeutiques, comme sujet propre, en relation aux collègues, aux enfants et aux familles.

Le dispositif du travail de chacun se fait donc en référence à sa propre orientation, mais quel est l'organisateur du dispositif commun et de la cohérence du travail des diverses fonctions thérapeutiques?

Il me semble être de deux ordres.

D'une part, une structure de cadre.

C'est une organisation des temps, des lieux et des responsabilités de chaque membre de l'équipe en fonction des temps et lieux thérapeutiques.

D'autre part, l'élaboration d'un plan thérapeutique pour chaque enfant.

Ce plan thérapeutique est donc moins soumis à un modèle référentiel thérapeutique, c'est à dire à une référence extérieure, que construit dans les réunions, synthèses, … et autres moments officialisés pour ce faire, par les membres de l'équipe, à partir des références de chacun..

Si cette analyse est correcte et qu'il n'y a pas un modèle référentiel qui peut servir de modèle unique, qu'en est-il alors d'un rapport à la norme?

 L'institution devient dès lors autonome: elle définit son propre projet thérapeutique, et quitte un fonctionnement d'hétéronomie, de pure soumission à une norme thérapeutique extérieure .

Il s'agit, me semble-t-il, d'une évolution en phase avec l'évolution sociologique de la fin du XXième siècle, où on constate un net affaiblissement du modèle vertical , la fin de la soumission à une autorité de type patriarcal, et où se développe ou devrait se développer, sous peine de confusion et de dysfonctionnement, ce que Jean De Munck (1997) a appelé le "modèle rationnel-négocié". Le savoir-faire ne se trouve plus essentiellement dans une transmission verticale, mais dans une réflexion (le rationnel) et dans la négociation entre pairs.

Jean-Pierre Lebrun (1997, 1999), partait de ce même constat, et tirait le signal d'alarme quant aux conséquences de la disparition progressive du modèle autoritaire traditionnel. Cependant, il incite à ne pas vivre dans la nostalgie et le dépit, mais d'assumer positivement les conséquences: s'il n'y a plus de norme extérieure suffisamment forte pour "faire autorité" à partir d'une hétéronomie, il est nécessaire d'assumer une fonction d'autorité dans une institution (dans le sens de "système humain": institution thérapeutique, ou famille).
D'où l'importance de maintenir, surtout dans les institutions "multifonctionnelles interactives", un dispositif de réflexion et d'apprentissage institutionnel qui évite soit le retour du morcellement fonctionnel (où chacun fait ce qu'il peut dans son coin), soit les conflits de pouvoir (où par absence de fonction d'autorité institutionnelle assumée, chacun critique l'autre et reste dans l'accusation plaintive, ou dans la plainte accusatrice).

Dans la plupart des institutions, ce dispositif de réflexion et d'apprentissage institutionnel, qui doit pouvoir déboucher sur des décisions (avec un éventuel délai pour l'évaluation de la décision), c'est la réunion d'équipe. Lorsqu'on opère selon le paradigme multifonctionnel interactif, c'est là qu'est assumée ou devrait être assumée la réelle fonction de direction de l'institution . Ceci implique que chacun dans l'institution puisse se sentir réellement investi d'un pouvoir de parole quant aux événements institutionnels, à la vie et à la direction de l'institution.

Certes, il y a d'autres fonctions définies classiquement comme "de direction" qui sont assumées par ailleurs (gestion administrative et financière, gestion du personnel, direction des ressources humaines …), mais le lieu de la direction thérapeutique des institutions multifonctionnelles interactives, c'est la réunion d'équipe, et c'est là que sont discutées, élaborées et énoncées les décisions liées à cette fonction.

Cependant, si le lieu et la fonction sont ainsi précisés, reste la question de savoir ce qui est nécessaire pour que cette fonction soit opérante.

Autorité, décisions et responsabilité

Si l'on s'accorde pour dire que la réunion d'équipe est le lieu où est assurée la direction thérapeutique de l'institution – ce qui reste discutable, car dans certaines institutions, de façon implicite ou explicite, la direction thérapeutique (les décisions, pas le titre) est assurée par une ou des personnes, dans un bureau -, toute la question n'est en effet pas réglée pour autant.
 
Ici encore, faisons référence à un texte de Jean-Pierre Lebrun (2001), et plus particulièrement à "Autorité, pouvoir et décision dans une équipe soignante". De même, dans le texte "Organisation, relations et clinique dans un service thérapeutique" (Kinoo, 1998), j'abordais cette question par un autre angle, celui des supervisions institutionnelles. Ces deux articles pointent que la maladie institutionnelle la plus fréquente dans ce que j'appelle les institutions multifonctionnelles interactives, c'est le déficit de la fonction de direction, ou ce que Jean-Pierre Lebrun appelle le déficit d'Autorité.

En effet, même si tout le monde travaille bien dans son secteur, même si les relations sont suffisamment correctes et respectueuses (demander plus que "suffisamment" est irréaliste et dangereux), reste la nécessité d'assurer le processus qui fait des différences et des divergences un terreau pour des décisions, et non un terrain pour des conflits de pouvoir.

La qualité de ce processus peut être assurée par une, deux, ou un petit groupe de travailleurs institutionnels. Dans quelques rares cas d'institutions fonctionnant sur le modèle de la gestion collective, c'est réellement le collectif (ou la "direction tournante") qui assure le processus amenant à l'autorité, c'est à dire à ce qui fait autorité dans le plan thérapeutique. Quoi qu'il en soit, cette fonction d'autorité, en bonne partie implicite, doit être assumée, sous peine de voir se développer des luttes de pouvoir et/ou une absence de décision. On connaît des institutions où des travailleurs engagés, consciencieux et responsables s'épuisent dans des discussions d'équipe sans fin et sans décisions, avec un directeur bienveillant et "démocratique", et où rien ni personne ne vient aider à trancher.

Plusieurs aspects peuvent être repérés dans cette fonction de direction de l'équipe.

Ainsi, la direction de l'ambiance est produite habituellement par la réunion elle-même, par la qualité des relations entre les membres de l'équipe, par la qualité de l'animation. La direction des programmes thérapeutiques est déterminée par les échanges qui vitalisent le travail en s'écoutant, se surprenant, se critiquant. Ceci dit, la décision est un processus plus subtil: c'est une énonciation par l'autorité reconnue quand le travail d'écoute, d'échange, de confrontation… a permis sinon d'arriver à un accord, du moins de faire mûrir les réflexions préalables à la décision.

Concrètement, et en proportion variable selon les dynamiques, la décision est  l'énonciation tantôt d'un accord, tantôt d'un consensus, parfois du résultat d'un vote, et parfois d'une décision tranchante, in fine, de celui qui doit assumer cette fonction…

Ceci dit, parallèlement à la fonction d'autorité qui doit permettre une fonction de direction et assurer la prise de décisions, chacun reste éminemment responsable de son travail dans l'institution multifonctionnelle interactive.

Lors de la "journée d'intégration" qui déclencha la rédaction de ce texte, j'avais fait le schéma suivant:

Dans le modèle "uniréférentiel", la cohérence est supposée induite par soumission au modèle référentiel (et/ou à celui ou ceux qui le représente). Dans le modèle multiréférentiel, par adhésion au projet de la part des différents travailleurs.  A discuter...

Perspectives

Dans la seconde moitié du XXième siècle, les mutations sociologiques ont influencé le fonctionnement des institutions et réciproquement. Les institutions psychothérapeutiques furent souvent pionnières en matière de changements. La psychothérapie institutionnelle, en particulier, née dans l'après guerre 40-45, a été d'emblée un de ces modèles du "rationnel – négocié".

Pour que la psychothérapie institutionnelle continue de fonctionner avec toute sa diversité, et suffisamment de rigueur, il faut, me semble-t-il, deux conditions.

D'abord, une égalité (suffisante) entre les partenaires intra-institutionnels. Si certaines fonctions, si certains individus sont ou deviennent (trop) dominants par rapport aux autres, cela entraîne une domination implicite d'un des modèles référentiels sur les autres. Ou alors, cela suscite des positions ou des décisions abusives, des abus de pouvoir de l'un ou de quelques-uns sur les autres. En fait, c'est toute la question de la dynamique relationnelle dans l'équipe. L'égalité "officialisée" des fonctions ne met pas chacun à égalité officieuse dans l'équipe, loin s'en faut. Cette égalité est un objectif, sans cesse à travailler.

Ensuite, et ce n'est pas paradoxal, un système multifonctionnel interactif ne peut faire l'économie d'une attention et d'une réflexion constante sur ce qui fait autorité à l'intérieur du système. S'il n'y a ni une personne, ni un dispositif pour faire autorité, c'est la porte ouverte alors aux luttes de pouvoir éprouvantes ou, au contraire, à la routine, démotivante d'abord, paralysante ensuite, mortelle enfin.

 

Bibliographie

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