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Psychiatre infanto-juvénile et psychothérapeute.

Ph. Kinoo (1998) "Organisation, relations et clinique dans un service thérapeutique" in Thérapie familiale, vol.19, n° 1, Genève.

1.    Le cheminement

Depuis une quinzaine d'années, les membres  du “Groupe Institutions” du Centre Chapelle aux Champs ont une pratique d'interventions dans des institutions.  Au départ, il s'agissait principalement d'interventions dans des institutions résidentielles pour enfants : maisons d'hébergement de l'aide à la jeunesse, IMP, ...  Peu à peu le champ d'intervention s'est diversifié, et le groupe a été interpellé dans des secteurs tels qu'écoles et PMS, services d'aide aux toxicomanes, aux femmes battues, ...
Les interventions étaient de deux types : d'une part, des supervisions (rencontres avec une équipe thérapeutique ou éducative concernant des questions d'organisation, de fonctionnement, ou des “études de cas”) et d'autre part, des séminaires où étaient abordés des “grands thèmes” de la vie institutionnelle (rôles et fonctions, les transgressions, la fonction de direction, la fonction psy, le travail avec les familles, les réunions de résidents,...).
La réflexion du “Groupe Institutions” se portait, comme on le constate, sur les pratiques institutionnelles, et a abouti à la publication d'un livre “L'institution résidentielle, médiateur thérapeutique”,   en 1994.
Le groupe s'est ensuite interrogé sur une autre dimension de son travail : non plus les pratiques institutionnelles - qui sont le contenu des interventions -, mais les interventions elles-mêmes, et plus particulièrement sur les supervisions.  Nous sommes passés de l'analyse des institutions, à l'analyse de nos propres interventions dans les institutions.
Ce sont des éléments de cette analyse  que l'on trouvera dans cet article.
 

2.     A quoi servent les supervisions ?

En analysant le contenu de plusieurs dizaines de supervisions, les demandes peuvent se schématiser selon trois axes.

A.     Les demandes d'analyse de situations cliniques.
Dans ces supervisions, ce sont essentiellement des problématiques de patients ou de résidents qui sont approfondies, l'histoire, le diagnostic, les relations familiales, les pistes thérapeutiques, ...

B.     Les demandes d'analyse de l'organisation institutionnelle.
On retrouve ici par exemple le travail sur l'organigramme, la répartition des fonctions, l'organisation du “travail famille” entre éducateurs et autres membres d'une institution, l'organisation de la “fonction thérapeutique” dans et/ou hors de l'institution, la (re-) définition du projet thérapeutique, …  Bref, tout ce que nous avions plus approfondi dans la “première époque” du groupe, sont autant de thèmes de cet axe.

C.     Les demandes d'analyse des relations entre les membres de l'équipe.
Dans notre pratique, ces demandes sont plus rares, du moins explicitement au premier contact.  On ne sera néanmoins pas étonné que cet aspect apparaisse très régulièrement au cours des supervisions... et que, en outre, c'est à ce niveau que se situe bien souvent l'essentiel des “problèmes institutionnels”.

3.     Vers une modélisation

Définis comme cela, ces trois axes manquent de nuances, et éliminent les aspects plus complexes dus aux recouvrements entre ces trois types de demandes.  Plutôt que d'axes, il est intéressant de parler de champs d'intervention, qui en outre, se recouvrent partiellement.
 












Les recouvrements des trois champs délimitent quatre nouvelles zones.

- Sur le recouvrement (A) et (B), on trouve ce que nous pouvons appeler l’organisation des services, ou encore l’évaluation des besoins des usagers  et des réponses institutionnelles.
En fonction des problématiques des personnes prises en charge, il faut des réponses institutionnelles, des services, en quelque sorte, dont il faut régulièrement repenser la pertinence par rapport aux besoins repérés.  L’analyse des besoins entraîne des réponses, qui, elles-mêmes doivent être évaluées en fonction de l’impact sur les besoins, etc.  Dans une "bonne" institution, il s’agit d’un processus permanent d’évaluation, se déroulant tantôt dans des lieux institutionnellement définis, tantôt dans des contacts plus informels (ce que nous avons appelé ailleurs "les bonnes discussions de couloir").

- Sur le recouvrement entre (A) et (C), s’ouvre le champ des relations entre “soignants" et
"soignés", entre "enfants" et "adultes", entre "professionnels" et "résidents", bref reprenant un terme psychanalytique dans son sens devenu commun : le champ transférentiel.


Qu’attendent les usagers des professionnels, que projettent-ils sur eux ?  Comment répondent les professionnels, en fonction de quoi ?  Comment se gèrent colères, découragement, tristesse, conflits,...?
Comme pour le champ (AB), on voit qu’il s’agit, dans une "bonne" institution, d’une réflexion permanente, où tant les moments et lieux formalisés, que l’utilisation de possibilités plus informelles sont nécessaires.

- Le troisième champ de recouvrement, de (B) et de (C), délimite l’espace de la dynamique
du groupe professionnel.
En effet, la dynamique du groupe est mue à la fois par la répartition des fonctions, (l’organisation "fonctionnelle" de l’institution) et par la "manière d’être", l’engagement de chacun dans sa fonction, les relations entre les membres de l’équipe.  Il s’agit de ce mélange d’interfonctionnel et d’interrelationnel, mélange subtil, parfois détonnant, qui, bien souvent, entraîne le service dans la confusion ou le malentendu, comme nous le développerons plus loin.

- Enfin, la quatrième zone de recouvrement, c’est le nouage entre (A), (B) et (C), l’intégra-
tion du fonctionnel, du relationnel et de la clinique, que nous nous sommes proposés de définir comme la zone du fonctionnement clinique.  C’est là que nous inscrirons la réunion des usagers, quand elle a lieu.


4.     Le rapport des psychanalystes

Pour la bonne compréhension de ce qui va suivre, précisons que le "Groupe Institutions" se compose de personnes ayant pour certains une référence systémique, pour d’autre une référence psychanalytique.
La modélisation précédente, à "l’accent systémique", a fait associer les psychanalystes du groupe, au noeud borroméen de la topologie lacanienne concernant le Réel, l’Imaginaire et le Symbolique.
Sans vouloir approfondir vers un terrain qui m’est peu familier, le rapport établi est le suivant:

-    la zone (C), celle des relations des membres de l’équipe, renvoie à l’Imaginaire, à ce que je pense de l’autre, à ce que je pense qu’il pense de moi, …
-    la zone (B), délimitant l’organisation institutionnelle, renvoie au Symbolique, au sens, à l’ordre, …
-    la zone (A) enfin, la zone où nous trouvons les patients, les enfants, les résidents, ...de nos services, c'est le Réel des institutions....












Ici aussi, on comprend qu’il ne s’agit pas simplement d’un “recouvrement” de zones, mais de l’intégration de celles-ci, de leur nouage.  Les temps et les lieux de parole, organisés dans l’institution, permettent et entretiennent ce nouage.

Chaque espace délimité a à être occupé, sous peine de dysfonctionnement, de souffrance, et, le cas échéant, de demande de supervision.

La supervision, quand elle a lieu, prend place dans ce dispositif, engage le superviseur et l’équipe tantôt dans un champ, tantôt dans un autre, occupe l’un ou l’autre espace, et participe au nouage lui-même en aidant à (ré-)investir le noeud intégrateur des différents champs.



5.     Pouvoir, Autorité et Décisions  

Derrière ou dessous la demande, nous avons tenté de dégager ce qui faisait problème aux institutions.   
Nous avons dit que les demandes explicites de supervisions étaient principalement des demandes soit du “champ clinique” soit du “champ de l'organisation”.  Néanmoins, l'hypothèse que nous faisons, à l'analyse de nos interventions, c'est que - le chiffre n'est pas statistique mais indicatif - les trois-quarts des problèmes qui apparaissent dans nos supervisions renvoient à la fonction de direction.
Non pas au rôle du directeur, encore moins à sa personne, mais à la difficulté pour l'institution à se diriger de façon cohérente : gérer conflits et différences, évaluer, décider, ... autant de notions qui renvoient à la fois à la clinique, à l'organisation et au relationnel de l'institution.
Mettons cela en rapport avec ce qui précède.

Les zones (A), (AB) et (AC) (la clinique, l’organisation des services et le champ transférentiel) posent la question des soins.
Dans notre pratique, c'est un questionnement assez facile, ou plutôt assez évident car il renvoie à la finalité propre de l'institution.  
Certes les questions peuvent être ardues, complexes; il y entre toute la dimension de la non-maîtrise, de l'inchangeable par rapport aux usagers du service.  Il s'agit bien évidemment de s'interroger - si nécessaire, courageusement - sur tout ce qui est améliorable, sur la remise en question d'habitudes, de confort institutionnel, ...  Il s'agit aussi de faire le deuil de certains changements espérés.  Quand bien même une institution serait organisée au mieux, avec des travailleurs qui s'y donnent tous à fond, il n'y aurait toujours pas de miracles ...

 
Et l'idée même d'une institution qui serait “organisée au mieux”, avec des travailleurs “qui s'y donnent tous à fond”, est une idée dont il faut faire le deuil, du moins dans l'absolu qu'elle suppose.  
Ceci dit, dans nos expériences de supervision, c'est la dimension qui nous semble la plus évidente à aborder.


Dans les autres champs, on entre dans des domaines plus délicats.  Il s’agit donc des champs (B) et (C), hors zones de recouvrement avec le champ clinique (A).  A ces , l'institution est questionnée dans son organisation - fonctionnelle, hiérarchique - et dans les relations interpersonnelles, sans triangulation avec l'usager, dont le soin (au sens large) est la finalité de l'institution.
Apparaissent alors ce que dans bien des cas, on va appeler “les problèmes de pouvoir” dans une institution.
Comment tenter de mieux les comprendre, dans la continuité du développement précédent ?
Les questions qui surgissent dans le champ (B) - le champ des relations dans l'équipe - seraient plus précisément les questions qui renvoient à l'enjeu du Pouvoir dans l'institution.
C'est à ce niveau que se débat, s'arrange ou ne s'arrange pas, la part “personnelle” qu'il y a dans les “conflits institutionnels”.
L'enjeu lié au Pouvoir est un enjeu entre individus, entre personnes.  Cet enjeu peut être en partie lié aux fonctions que les personnes occupent - champ (AB) -, mais pas nécessairement.  Et le fait qu'il y ait une partie de l'enjeu éventuellement lié à la fonction occupée, ne doit pas occulter que l'essentiel du problème est bien, dans ce cas, lié aux personnes.
Par contre, les problèmes qui surgissent dans le champ (C) - le champ du fonctionnement institutionnel - seraient ceux qui renvoient à la notion que Jean-Pierre Lebrun propose d'appeler l'Autorité.  Non pas l'autorité dans le sens “d'autoritaire”, mais l'Autorité dans le sens de faire autorité, c'est à dire être capable de donner du sens.  Il s'agit, dans cette acceptation du terme, plus d'une Autorité qui permet, qui rend possible, que d'une autorité qui serait du côté de l'interdiction.
Ce que nous proposons là est discutable, simplifié; nous ne l'utilisons que pour tenter de clarifier d'une part les enjeux liés à l'un et l'autre champ et d'autre part les confusions souvent repérées lors des supervisions dans le (dys-) fonctionnement des institutions.

Reprenons donc.
Les conflits relationnels dans une équipe révèlent des enjeux du côté du Pouvoir, et donc, selon le point 4 de notre développement, à l'Imaginaire dans l'institution.
Les questions qui se posent quant à l'organisation du fonctionnement institutionnel révèlent, elles, des problèmes liés à l'Autorité - dans le sens limitatif que nous venons de préciser.  Et cette Autorité est à mettre, toujours selon le point 4, du côté de la mise en place de l'ordre symbolique dans l'institution.  Qui décide et comment décide-t-on ?  En fonction de quoi ?  Quelles sont nos règles ?  Qui veille à les rappeler ou à les faire appliquer ?  On voit que cela dépasse la notion d'organigramme hiérarchique.  Il ne suffit pas de coller le mot “directeur” comme réponse à cette question pour régler le problème.  En effet, chaque personne d'une institution porte ou peut porter une part plus ou moins grande de l'Autorité, chacun peut “faire autorité” dans l'une ou l'autre circonstance.  Bien sûr, d'une institution à l'autre, la place laissée à chacun quant à la “permission” de faire autorité est variable (dans une institution à organisation hiérarchique rigide, cela est bien moins grand que dans les institutions de type “gestion collective”), mais la question est ouverte partout.
On voit donc aussi comment des dysfonctionnements peuvent apparaître si celui qui fait - ou pourrait faire - autorité, n'est pas dans une position “de direction”, et que le directeur le voit comme un concurrent, un rival, ... et on passe alors dans la zone des conflits de Pouvoir.  
Autre difficulté, quand celui ou ceux qui devraient assumer cette fonction d’Autorité soit sont limités dans cette responsabilité (ici encore, il s’agit d’un conflit de Pouvoir : par exemple, dans des équipes à gestion collective, le refus d’accepter les différences), ou plus subtilement, quand ces personnes hésitent à l’assumer (le directeur, l’ancien plus expérimenté, le médecin qui refuse lui-même de prendre et d’assumer cette responsabilité, éventuellement implicite, que l’institution attend de lui).
Par contre, si cette différence est vécue comme une complémentarité et est acceptée, intégrée, il y a renforcement de l'Autorité, de l'ordre symbolique dans l'institution.

Revenons aux soins, tels que définis au début de ce chapitre, comme ce qui se rapporte à l'organisation dans le champ clinique.
Pourrait-on y trouver une notion complémentaire à celles de Pouvoir et d'Autorité ?
La notion, toute simple, de Décision, s’impose.  Dans ce champ de la vie institutionnelle, il s'agit bien des décisions concrètes, des options de travail qui doivent être mises en place.  Elles doivent être évaluées, revues, mais sans cesse ramenées et confrontées à ce Réel de l'institution qu'est le travail clinique.

Notre schéma pourrait dès lors se compléter de la façon suivante :













6.     Retour à la supervision

Une telle conceptualisation des différents champs institutionnels nous a paru, malgré la réduction et la simplification qu'on y trouve, un bon outil de repérage dans les supervisions, tant il est vrai que nous avons bien souvent observé des glissements logiques et donc des confusions liés à ces trois niveaux nettement différenciés et pourtant intimement intriqués.

Est-ce un problème “concret”, lié à la difficulté de la situation clinique, et donc une Décision difficile ?
Est-ce problème de personne, un problème de relations entre deux ou plusieurs individus - quelles que soient leurs fonctions - et donc un enjeu de Pouvoir ?
Est-ce un problème où on ne sait ni trop vers qui ou vers quoi se tourner pour trouver les bases, les références qui vont servir à s'orienter dans le problème posé ?  Il s'agit alors bien de la question de l'Autorité.
Les supervisions, en fonction des demandes, en fonction des situations, se focalisent sur l'une ou l'autre zone, ou au contraire, passent de l'une à l'autre, tantôt pour les différencier, tantôt pour les intégrer.

L'institution, pour un fonctionnement sain, doit être capable d'instituer des espaces et des temps pour aborder, réfléchir, aider à résoudre les questions posées dans ces différents champs.  Là où cela manque, la supervision peut aider - par le temps et l'espace de la supervision elle-même - à l'expression de ces problèmes et la recherche d'améliorations.  Quand l'institution est à nouveau suffisamment capable d'occuper les différents champs, en y intégrant le nouage lui-même, la supervision n'a plus de raison d'être.