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Psychiatre infanto-juvénile et psychothérapeute.

Ph. Kinoo (2004) "Hyperactivité: Rilatine, Placebo and Co", Enfances-Adolescences, vol. 5, De Boeck, Louvain-La-Neuve.

Introduction

Je n'ai jamais été un grand prescripteur. Au fil des années de pratique en institution ou en consultation, j'ai gardé la conviction, renforcée par la pratique, que la plupart des situations d'enfants pour lesquels j'étais consulté pouvaient être mobilisées et évoluer favorablement par les entretiens individuels et/ou de famille, par le travail dans et avec le réseau (l'école entr'autre), par la thérapie institutionnelle.

Plus spécifiquement, j'ai toujours refusé de traiter les troubles du comportement par des neuroleptiques, ou des tranquillisants. Peut-être à tort dans quelques cas sévères, où un coup de pouce médicamenteux aurait peut être pu couper court à des cercles vicieux relationnels autour des troubles du comportement. Mais ceci serait une autre histoire.

En fait, je n'ai que deux indications de traitement médicamenteux en consultation pédopsychiatrique: la psychose infantile, ce qui représente un pourcentage extrêmement réduit de la consultation pédopsychiatrique ordinaire (ces enfants sont habituellement pris en charge par des équipes ou des centres spécialisés), et l'hyperactivité avec trouble de la concentration dit encore ADHD ("Attention-Déficit/Hyperactivity Disorder, du DSM-IV") ou THADA ("Trouble: l'Hyperactivité avec Déficit d'Attention").

En d'autres mots, ma conviction est que le "relationnel" du travail psychothérapeutique individuel, familial ou institutionnel peut être "antianxieux", "anti-dépresseur", "structurant", apaisant, …mais il n'est pas antipsychotique et ne peut pas supprimer un déficit de concentration.

Malheureusement, même bien traitée par une psychothérapie et une médication adéquate, une psychose infantile reste souvent invalidante. Par contre, je tiens à témoigner de l'évolution positive voire spectaculairement positive de plus de 2/3 des "vrais" problèmes d'hyperactivité avec des troubles de l'attention. Ceci dit, même dans les évolutions positives, le médicament n'est pas tout et surtout, il ne doit pas "empêcher de penser", comme nous le montrerons plus loin.

I.    Quelques repères

1.    A.    Tentative de définition du "vrai" trouble hyperkinétique avec déficit d'attention
et mécanisme d'action du médicament

Dans cet article, nous parlerons principalement de ce qui est décrit actuellement comme hyperactivité avec déficit d'attention. C'est l'appellation actuelle la plus courante; il n'en a pas toujours été ainsi. Ce type de trouble a également été appelé "syndrome hyperkinétique" ou encore "MBD" (pour "Minimal Brain Damage"). Il est certain que, comme tout ce qui touche à la nosographie (pédo)psychiatrique, cela changera encore.

Concernant le diagnostic, disons en deux mots que, rejoignant en cela la plupart des pédopsychiatres sceptiques voire critiques par rapport à la nosologie du DSM IV et aux sur-diagnostics made in USA, je suis cependant cliniquement convaincu de l'existence d'un "noyau dur" d'enfants réellement hyperactifs avec déficit d'attention , "noyau dur" qui bénéficie dans une proportion non négligeable de cas d'un effet positif d'un psychostimulant central, une sorte d'amphétamine: le méthylphénidate (Rilatine®, Concerta®). Ce qui ne fait cependant pas de cette médication ni le traitement de première intention ni surtout la seule intervention thérapeutique, comme c'est trop souvent le cas.

Pour le DSM-IV , le "Trouble: déficit de l'attention/hyperactivité" (THADA) est défini pas l'association d'hyperactivité motrice, d'impulsivité et d'inattention avec trois sous-types ("type inattention dominante" F90.0 [314.00], "type hyperactivité dominante" F90.0 [314.01], "type mixte" F90.0 [314.01], également)

Quant à l'étiologie du "vrai" trouble hyperkinétique avec déficit d'attention, la plupart des études montrent qu'elle est multifactorielle, avec une composante génétique prédisposante, ce qui n'exclut pas, comme toujours, une importante composante environnementale dans le déclenchement et surtout l'entretien et l'évolution de la problématique.

Concernant la pathogénie enfin, l'hypothèse qui me semble la plus intéressante, est la suivante. Le point de départ du trouble hyperkinétique serait le déficit d'attention. L'enfant est distrait de sa tâche par les stimuli qui l'entourent. Il n'arrive pas à se concentrer sur un jeu, tourne la tête au moindre bruit dans la maison, ou vers le chant des oiseaux du jardin. A table, il est intéressé par tout ce qui se passe à côté de son assiette: le petit frère, la main de papa qui bouge,… Il ne tient pas en place, agace les autres, renverse son verre, en met autant sur la table que dans sa bouche,… Lorsqu'il est en âge scolaire, on perçoit les dégâts.

Bref, l'enfant n'arrive pas à filtrer les stimuli autour de lui, et ne fait pas la distinction entre les "bruits de fond" à ignorer, et les informations pertinentes à utiliser. C'est cette distractibilité, cette incapacité à saisir le pertinent du non pertinent dans l'environnement qui rend ces enfants aussi distraits, mais donc aussi instables et agités moteurs.

Un exemple a contrario m'a souvent semblé éclairant. Ce sont des enfants qui bougent tout le temps, et ne tiennent pas en place,…sauf, très souvent, devant un écran de télévision, où ils peuvent être scotchés, et ne pas même entendre qu'on les appelle. Ceci me semble tout à fait s'expliquer par leur difficulté même: la télé -ou le jeu vidéo-, par le mouvement incessant de l'image et le son permanent, est un multi-stimuli intensif qui est dominant par rapport aux autres stimuli "de l'extérieur". Même si le mécanisme de filtre interne ne joue toujours pas, l'intensité même du stimulus ramène l'enfant à l'écran vidéo. Ensuite, le renforcement s'opère: les parents ont enfin une heure de calme avec leur rejeton monté sur ressorts, et l'enfant lui-même trouve plaisir et stimulation dans cette occupation. Tout le monde est content (en tout cas jusqu'au moment où cette occupation devient un problème car une "mauvaise habitude").

Le traitement médicamenteux le plus utilisé (le méthylphenidate ou Rilatine®  et depuis peu le Concerta®) est en fait un psychostimulant, cousin des amphétamines. Son mécanisme d'action serait de stimuler principalement l'attention et/ou cette capacité de filtrage, ce qui permet à l'enfant d'être plus concentré, donc plus à sa tâche, et donc moins agité.
Autre signe clinique, observable lors de la consultation, c'est la présence très fréquente d'une instabilité motrice chez ces enfants. Lors de l'entretien, même au repos, assis sur leur chaise, ils ne tiennent pas en place, frétillent, tordent les jambes, se grattent, et après dix minutes, pour les plus jeunes (4-5 ans) ils explorent le bureau, y compris la bibliothèque et les tiroirs, si on ne les arrête pas fermement.

L'anamnèse et l'observation permettent, avec un peu d'expérience, d'arriver à un diagnostic avec un assez haut degré de certitude. On peut aussi effectuer une évaluation de la concentration par certains tests de neuropsychologie (tests de barrages, tests d’inhibition et de planification,…). Ils permettent de mesurer différents aspects des fonctions attentionnelles, exécutives et mnésiques de l’enfant testé. L'interprétation de la WISC est également utile. On y retrouve souvent une incapacité à mémoriser les énoncés mathématiques, une difficulté à restituer verbalement une séquence de chiffres dans l'ordre exact ainsi que dans l'ordre inverse, une incapacité à déterminer dans une liste de symboles la présence ou l'absence du symbole présenté et enfin, il est fréquent aussi d'observer une diminution des performances à l'épreuve de "Code" chez ces sujets dont la capacité de concentration est réduite.

Voici une vignette où le diagnostic se fait assez rapidement.

L'enfant a 5 ans. Après être entré avec ses parents dans le bureau, il s'assied, et dès la première minute, on peut observer une agitation motrice des mains, des bras, des pieds et des jambes. Un peu impressionné, il reste assis, mais déjà, il ne peut s'empêcher de bouger, malgré les exhortations de son père et de sa mère. Après 5 ou 10 minutes, il se lève, et s'il obéit 1 ou 2 fois à ses parents, rapidement il ne tient plus en place, touche à l'une puis à l'autre chose dans le bureau. Les parents font des exhortations pendant quelque temps encore, puis, de guerre lasse (et par le fait qu'ils sont un peu moins tendus qu'au tout début de la consultation), ils n'interviennent plus que sporadiquement, quand vraiment l'enfant va trop loin. Même si on lui donne un jeu ou du matériel de dessin, l'enfant ne reste qu'un minute ou deux à l'activité proposée, et est attiré par tout ce qui lui tombe sous le regard: un objet dans la bibliothèque, la prise de courant ou l'interrupteur, le tiroir du bureau. Au bout d'une demi-heure, parents et consultant sont à cran.

Ceci n'est pas excessif comme tableau pathognomonique. Le diagnostic se confirmera, surtout quand les parents expliquent que c'est pareil à l'école, à la maison et dans tous les autres endroits fréquentés.

Ce n'est cependant pas aussi clair à chaque fois, mais l'agitation et l'instabilité motrice sont repérables à des degrés divers et malgré les tentatives de cadrage du comportement de l'enfant pendant la consultation.

Par contre, si l'enfant s'apaise suite aux exhortations bienveillantes mais fermes soit des parents, soit du consultant, et s'occupe à ses activités en écoutant d'une oreille l'entretien entre ses parents et le consultant, il n'y a sans doute pas de trouble de la concentration, ou en tout cas pas au point où il ne pourrait se contrôler lui-même, avec une (petite) aide des adultes ou d'un adulte présent. Idem si les parents signalent que l'agitation est limitée à un seul lieu de vie, par exemple la famille. La mise en place d'un cadre de consultation, où il trouve sa place et où il sent ses parents à sa place, va permettre à l'enfant d'adopter un comportement adapté à la situation. C'est d'ailleurs souvent utile que ce soit le consultant lui-même qui intervienne, avant que les parents ne soient "dépassés". En effet, s'il est habituel de laisser les parents gérer la relation avec l'enfant, il me semble utile de percevoir quand un parent est lui-même dépassé par le comportement de l'enfant et/ou n'a pas l'autorité pour permettre à l'enfant de s'apaiser ou d'avoir un comportement adapté à la situation de consultation. A ce moment, -c'est-à-dire, à mon avis, très rapidement,- une intervention du consultant peut autoriser l'enfant à prendre une place d'enfant: "Je vais encore parler un temps avec tes parents. Tu écouteras ce qu'on discute pendant que tu t'installes à la table pour faire un dessin, pour jouer avec les playmobiles. Ensuite, on verra tous ensemble si tu peux expliquer toi aussi certaines choses qui te semblent importantes".

Si un tel type d'injonction permet à l'enfant de cesser ou de diminuer son agitation et d'avoir un comportement et une activité adaptée, l'étiologie de l'hyperactivité n'est vraisemblablement pas un trouble de la concentration, mais un trouble émotionnel et/ou relationnel.



I.    B.    Le diagnostic différentiel et les troubles associés

A côté du THADA, il faut pouvoir reconnaître les autres tableaux dans lesquels on observe un enfant agité.
On peut, schématiquement, repérer trois types d'agitation pathologique, en fonction de leur étiologie.

a)    l'enfant qui présente une hyperactivité "d'étiologie linéaire" repérable: trouble de concentration (THADA "vrai"), mais aussi certaines formes d'allergie.

b)    l'enfant qui présente une hyperactivité d'origine psycho-éducative (éducation "sans limite", tempérament impulsif, troubles réactionnels à des problèmes émotionnels et/ou relationnels). Dans les consultations de pédopsychiatrie, c'est la situation la plus fréquente. Et c'est ici que les abus de prescriptions sont les plus nombreux.

c)    les situations complexes de co-morbidité, lorsque les cercles vicieux relationnels autour du comportement hyperactif ont entraîné des attitudes agressives de l'enfant, ou des rejets trop massifs de l'entourage familial ou scolaire.

L'hyperactivité "d'étiologie linéaire" peut donc, outre le THADA, avoir comme cause une allergie (au lait par exemple). Nos confrères pédiatres ont plus que nous le réflexe de rechercher cette cause. Il faudra y penser, par exemple lors de troubles de l'endormissement ou du sommeil, associés à l'hyperactivité. Voici un exemple clinique d'une telle situation.

Des parents s'étaient présentés avec leur fille de 6 ans, avec une double plainte: de l'agitation mais aussi des difficultés d'endormissement importantes, avec des réveils nocturnes. L'anamnèse révèle entre autre que la fillette boit toujours un biberon de lait le soir (… première hypothèse diagnostique: entretien de comportements régressifs par les parents, manque de structuration et d'exigence de leur part). Cependant, les parents signalent aussi qu'ils n'y a pas de problème d'endormissement chez les grands-parents où elle va dormir régulièrement et… où elle ne prend pas de biberon. La suppression du biberon de lait du soir est acceptée d'emblée par les parents et la fillette. Suite à cela, il y a un changement radical et immédiat des troubles du sommeil ainsi qu'une amélioration de l'instabilité de la fillette. Quelle fut la part thérapeutique de la suppression du lait allergène et celle de la suppression des biberons régressifs? Nous ne le saurons jamais, cependant l'immédiateté de l'effet fait penser à une étiologie essentiellement allergique plus qu'à un symptôme d'origine psychodynamique.

L'hyperactivité "psycho-éducative", quant à elle, est fréquente, est bien connue des intervenants médico-psychologiques de l'enfance. On retrouvera chez ces enfants surtout de l'impulsivité, de l'opposition, des colères,… Ici, un traitement par psychostimulant est non seulement inefficace, mais en plus, contre-indiqué.

Dans les situations complexes de co-morbidité, il faudra plus de temps pour démêler les différents symptômes et leur(s) étiologie(s), pour établir les diagnostics différentiels: troubles instrumentaux et/ou troubles de la concentration et/ou handicap intellectuel léger et/ou trouble du comportement réactionnel et/ou inadéquation relationnelle des parents et/ou des enseignants,…

Pour aider au diagnostic, au moins dans une certaine mesure, on peut se faire aider par les échelles d'évaluation (la plus utilisée est "l'échelle de Conners"). Il s'agit de grilles d'observation du comportement de l'enfant (certaines s'adressent aux parents, d'autres aux enseignants). On peut les utiliser "au premier degré" (aide au diagnostic), on peut aussi l'utiliser dans une visée plus dynamique, impliquant parents et enseignants dans une "observation active", avec l'enfant, où celui-ci participe au processus. L'enfant est alors moins "l'objet de l'observation", et devient partenaire impliqué. Cependant, dans les situations trop complexes et multifactorielles, cette échelle de Conners risque d'être réductrice, car elle n'ouvre pas vers des éléments d'étiologie plus psychodynamique ou relationnelle.
Dans ces situations complexes, une évaluation multidisciplinaire, avec un bilan intellectuel, cognitif, psychomoteur, affectif est souvent intéressant, voire nécessaire. Travaillant depuis peu en hôpital de jour, j'ai pu voir combien une prise en charge hospitalière de courte durée (10 à 15 journées, sur 3 semaines) de "bilan-observation-action" permettait d'affiner le diagnostic différentiel et de dégager des pistes de travail dans des situations complexes et compliquées, que ce soit pour confirmer ou pour infirmer les troubles de l'attention, ou pour dégager un diagnostic psychodynamique et des perspectives thérapeutiques.

Ainsi, Dimitri, 8 ans, nous est envoyé par le service de placement en famille d'accueil qui suit cet enfant clairement hyperactif et agité. Tant l'observation plus approfondie que les tests cognitifs et affectifs ainsi que les relations qu'il noue pendant son séjour font apparaître qu'il s'agit de défenses de type maniaque contre une énorme anxiété liée à son histoire. Pas de médicaments ici, mais une prise en charge psychothérapeutique de l'enfant associée à un travail de guidance psychosociale avec la famille. Une bonne "observation interactive" et une explication de type diagnostique a été nécessaire pour engager un traitement approprié, avec l'enfant, la famille d'accueil, le service de placement familial et l'école.
 
II.    Les grandes lignes du traitement

Notre position ne sera pas "pour ou contre" le traitement médicamenteux du THADA.
Ce qui fait problème c'est:

•    l'abus de prescription par le traitement médicamenteux de faux positifs;

•    l'absence trop fréquente de prise en charge globale de ce problème par des mesures pédagogiques et/ou rééducationnelles et/ou psychothérapeutiques adaptées;

•    l'absence de traitement médicamenteux de "vrais" THADA non diagnostiqués.

II.    A.    L'approche globale

Quel que soit le type d'hyperactivité, un accompagnement sous forme de guidance familiale est l'essentiel de la thérapie.

L'agitation est habituellement tellement perturbante que les parents ont d'abord absolument besoin de comprendre ce qui se passe, puis, avec une visée thérapeutique à long terme, ils ont tout autant besoin de voir comment concrètement agir avec un enfant aussi déroutant.

Comprendre, c'est voir avec eux quels sont le ou les mécanismes en jeu dans l'hyperactivité. C'est aussi voir ce qui, dans la vie quotidienne, amplifie le problème et ce qui, au contraire, aide ou soulage. L'implication des deux parents est capitale. Une cohérence – non pas sous forme de deux attitudes semblables, mais par le renforcement de l'alliance parentale face au problème – est ici tout à fait nécessaire.

Deux idées sont la base du travail avec les parents. D'abord, il faut tenter, dans toute la mesure du possible, de couper court au cercle vicieux: attitude inadéquate de l'enfant ↔ irritation de l'adulte et sanction ↔ image négative de l'enfant chez l'adulte et chez l'enfant lui-même.
Ensuite, c'est mettre en place des stratégies pour arriver, pas à pas, à désapprendre certains comportements inadéquats, et à apprendre certains comportements désirés. Comme l'enfant, soit par manque de structuration, soit par défaut de concentration, a du mal à répondre aux attentes éducatives des adultes, ces objectifs (apprendre ou désapprendre) doivent être:

•    clairement précisés à l'enfant,
•    identifiés sous forme concrète
•    ne pas nécessiter trop d'étapes intermédiaires
•    être renforcées pendant un temps suffisamment long.

Une approche de type comportementale, par des renforcements positifs est donc ici à recommander, du moins pour cette partie du plan thérapeutique.

Le livre "Du calme", de Théo COMPERNOLLE (1997), sous-titré "Manuel pour l'éducation des enfants hyperactifs" est bien éclairant de cette approche. D'un style simple, concret, fourmillant d'exemples, il peut être mis entre les mains de la plupart des parents. Il n'est pas inutile que les professionnels confrontés au problème s'y plongent également, en voyant avec les familles quelles sont les pistes utiles pour la situation particulière.

Bien souvent, un contact doit être pris avec l'école, afin de viser, là également, à couper court au cercle vicieux du comportement problématique ↔ irritation, sanction, rejet ↔ image négative. Ces enfants mettent bien souvent l'enseignant à bout soit en le poussant à des excès de sanctions soit en le confrontant à son impuissance. L'enseignant se montre habituellement preneur et soulagé d'une démarche commune parents-enseignant-thérapeute face au problème.

Au niveau plus psychothérapeutique "classique", une attention doit être portée d'une part à l'enfant lui-même, ainsi qu'aux parents, mais aussi à l'entourage (frères et sœurs entr'autres, qui bien souvent souffrent d'une ambiance familiale rendue difficile par le comportement de l'enfant hyperactif, et par les réactions d'exaspération parentale).
Pour l'enfant, il importe de comprendre avec lui sa manière de vivre son problème, et les effets de son problème sur l'entourage familial, scolaire, social.
Si l'enfant reste capable d'une analyse critique et autocritique de ce qui se passe, c'est habituellement de bon pronostic, ou, plutôt, cela facilitera le traitement de l'aspect psychologique et relationnel. Dans ce cas, en effet, l'enfant se montre désolé des effets de ses comportements, qu'il reconnaît ne pas arriver à contrôler malgré ses efforts. Il repère que les adultes, malgré leur sévérité et les exigences qu'il perçoit à son égard, restent fondamentalement bienveillants et encourageants. Nous avons alors de bonnes conditions pour le faire participer activement au plan thérapeutique, en dégageant des objectifs avec lui, en indiquant ces objectifs fixés à ses parents, à son enseignant,…

Plus difficile est la situation où l'enfant est dans un vécu devenu négatif. Il perçoit l'entourage comme hostile et persécuteur. Il réagit agressivement, il est devenu agressif "proactif". Ses difficultés relationnelles ne sont plus simplement l'effet de l'hyperactivité, elles sont aussi dues à son agressivité, mécanisme de défense renforçant malheureusement le problème. Le principe du traitement relationnel reste le même, mais ce traitement sera alors souvent plus long et difficile. Si le problème reste trop important et que les limites de prise en charge familiale et scolaire sont dépassées, il peut être nécessaire de passer le relais à des structures institutionnelles spécialisées (centre thérapeutique de jour ou résidentiel, enseignement spécial).

II.    B.    Les rééducations individuelles

Chez les enfants plus jeunes, jusque 5, 6 ou 7 ans, un travail psychomoteur, avec et sur le corps, est l'intervention individuelle de premier choix. Ce travail visera tantôt des objectifs plus "corporels" (perception du corps, détente, relaxation) tantôt des objectifs plus structurants (travail sur les règles et les limites, contrôle du mouvement global ou fin, contrôle de l'impulsivité,…)

Plus âgé, ce sera une prise en charge logopédique qui aidera mieux à la remédiation d'une part, avec un soutien psychologique renarcissisant d'autre part. Le logopède sera habituellement bien placé également pour collaborer avec l'enseignant et avec les parents. A l'adolescence, l'aide d'un psychopédagogue peut s'avérer utile pour développer structuration et méthodologie des apprentissages (prise de notes, classification, étude,…)

Il faut veiller, pour les rééducations et les thérapies individuelles, à les coordonner avec les aides et remédiations pédagogiques et la guidance parentale. Mais aussi, il ne faut pas que ces aides deviennent en soi un problème: on ne peut mettre en place à la fois logopédie, psychomotricité, psychothérapie, cours particuliers, sans compter les visites chez l'homéopathe et le kinésiologue.

Il est nécessaire qu'il y ait un choix sur les priorités et un "pilote/coordinateur" de l'aide nécessaire. Le médecin pédopsychiatre ou le psychologue d'enfant est souvent le mieux outillé pour prendre cette fonction, avec les parents. Ils décideront ensemble des priorités thérapeutiques, aussi en fonction de l'équipement et des compétences proches de l'enfant et de la famille. Certains parents seraient prêts, pour leur enfant, à passer des heures dans la voiture et les salles d'attente. Ce n'est pas nécessairement la meilleure manière de faire.

II.    C.    Le traitement médicamenteux

Dans les situations dites d'étiologie linéaire, on peut traiter "la cause". Ainsi, la suppression de l'allergène dans les situations d'allergie est le traitement causal linéaire le plus évident et le plus efficace.

Dans le THADA "vrai", on peut tenter un traitement médicamenteux dans certaines conditions que nous décrirons dans la partie suivante (III).
Le méthylphénidate est le plus connu, et de loin le plus utilisé. Il y a cependant d'autres types de médicaments qui ont été ou sont utilisés: les antidépresseurs tricycliques et IMAO, certains neuroleptiques, la clonidine, la venflaxine, la carbamazépine,…
Ces médicaments sont utilisés dans d'autres affections également, mais un effet sur l'hyperactivité a été mis en évidence en clinique et dans des études versus Placebo.







III.    Le traitement médicamenteux en question

III.    A.    Malaise autour d'un médicament

Le médicament sera réservé aux situations suivantes:

1)    clairement diagnostiquées "troubles de l'attention",
2)    suffisamment invalidantes pour l'enfant (échec scolaire, graves cercles vicieux relationnels: agitation ↔ énervement ↔ rejet et attitudes inadéquates),
3)    qui ne s'améliorent pas après un temps de "triple approche" associant:

-    remédiations individuelles (cognitives et/ou affectives et/ou pédagogiques)
-    soutien aux parents
-    collaboration avec le (ou les) enseignant(s).

Concrètement, ces trois conditions ne sont réunies habituellement qu'après 5 ou 6 ans, à l'entrée en primaire.

Cette attitude de bon sens clinique et thérapeutique a pourtant du mal à être bien appliquée, voire bien comprise dans le monde médicopsychologique. Il y a encore des approches thérapeutiques qui démarrent d'emblée par le médicament. Et d'autres qui ne l'utiliseront jamais.

La vogue et l'engouement dans le monde médical, mais aussi dans le milieu enseignant, auprès des parents et même dans les médias pour l'hyperactivité tient, au moins en partie, à l'existence d'un traitement médicamenteux.

Pour une part certainement parce que c'est un traitement qui peut être rapidement efficace, s'il est donné à bon escient, et que cet effet positif pousse à l'usage, mais aussi au mésusage et à l'abus. Nous retrouvons les mêmes problèmes avec la prescription d'autres psychotropes comme les anxiolytiques, ou plus récemment les antidépresseurs SSRI (comme le Prozac®…). Pareil encore pour l'abus de prescription d'antibiotiques. C'est bien parce que ce sont de "bons" médicaments, qu'existe parallèlement une prescription abusive qui fait problème…
Pour une autre part, et ceci ne fait vraisemblablement que commencer, parce qu'il existe non seulement une attente et une pression des parents, mais également un lobbying de l'industrie pharmaceutique pour développer un marché financièrement important. Deux grandes firmes pharmaceutiques sont sur la brèche: l'un vient de lancer du méthylphénidate en prise unique (Concerta®, chez Jansens), l'autre une nouvelle molécule (l'atomoxétine chez Lilly, déjà en usage débutant aux USA, et qui sera chez nous d'ici un à deux ans, peut-être moins). Les deux médicaments sont prometteurs, facile d'usage, assez sûrs et ayant apparemment peu d'effets secondaires même à long terme, mais bien plus chers que la Rilatine® . Les bénéfices sont en conséquences. On voit l'enjeu à l'échelle mondiale…

L'usage de ce traitement médicamenteux, plus que dans bien d'autres pathologies pédopsychiatriques, a développé deux courants extrêmes et opposés. Un courant a très clairement abusé de prescriptions (on cite à raison les dérives américaines où parfois plus d'un tiers des enfants d'une école sont sous méthylphénidate).

L'autre courant est opposé à tout usage d'un traitement médicamenteux et dénonce avec virulence cette nouvelle drogue venue d'outre-Atlantique.

Comme bien souvent, et ici en l'occurrence, c'est l'extrémisme qui est le problème, mais les questions du débat sont pertinentes. D'un côté, en effet, on est longtemps passé et on passe vraisemblablement encore souvent à côté du diagnostic de THADA, et des enfants souffrent de leurs difficultés d'apprentissage et de leur agitation sans prise en charge adéquate. D'un autre côté, il y a à l'évidence un abus de demande de médication de la part de certains parents et de certains enseignants, et un abus de prescriptions de certains médecins.

La position juste est de poser un bon diagnostic d'abord, puis de mettre en route la prise en charge adéquate. Ensuite, ce sera, en cas de prescription, de veiller à ne pas s'en tenir à cet acte seul, mais de prendre en compte les autres dimensions thérapeutiques pour l'enfant, pour les parents et pour l'environnement, tel que nous les évoquions plus haut: remédiations, soutien aux parents, travail éventuel avec les enseignants. Et évidemment, implication de l'enfant lui-même dans la compréhension de ses difficultés et dans les mesures d'aide.

III.    B.    Efficacité du traitement médicamenteux

Dans les "vrais" THADA, on observe une moitié de réponses positives souvent spectaculaires (amélioration symptomatique visible dès le premier jour, ou les 2-3 premiers jours), un quart d'améliorations moyennes et un quart de non-réponses.
Or, même dans les cas de THADA "vrai", on n'a pas trouvé d'éléments prédictifs pour savoir si le médicament sera efficace ou non.
Comment faire alors pour juger de l'efficacité éventuelle de la façon la plus pertinente possible, tenant compte de l'effet Placebo qui existe ici comme dans tout traitement?

III.    C.    Rilatine et Placebo sont dans un bateau

Le moyen qui me semble le plus pertinent pour tenter d'apprécier le plus justement possible l'effet de la médication est de faire un test thérapeutique "methylphenidate versus Placebo" dans une première étape, avant de prescrire, le cas échéant, pour un plus long terme.

Concrétement, je prescris une semaine de Placebo, sous forme de gélules, à prendre le matin et le midi, puis une semaine de methylphenidate, matin et midi, sous forme de gélules également.

Pour apprécier l'effet Placebo éventuel, il est nécessaire de commencer systématiquement par le Placebo, puis de donner le méthylphénidate la deuxième semaine, lorsque l'effet Placebo est éventuellement déjà amenuisé.

L'enfant et l'enseignant ne sont pas informés que, dans l'un des deux "médicaments", il y a un Placebo. J'explique simplement que je donne "deux médicaments différents", et qu'il faut donc rester attentif à l'effet de ceux-ci pendant les deux semaines expérimentales.
Avec les parents, j'estime qu'il faut jouer franc-jeu. Les plus scientifiques parmi eux connaissent l'effet Placebo et apprécient le sens de la démarche. Les plus émotifs sont rassurés par le fait de vérifier si le médicament est vraiment efficace, et si ce n'est pas "l'effet psychologique" qui va jouer. Vu le mélange d'attente et de crainte – en proportion variable d'une famille à l'autre – par rapport à un traitement médicamenteux à long terme, cette étape "expérimentale" est bien acceptée par les parents. Et pour le prescripteur, c'est une garantie supplémentaire, une mesure de prudence qui me paraît nécessaire, vu l'absence de critères prédictifs de l'efficacité du traitement. En outre, s'il y a eu erreur de diagnostic (s'il ne s'agit pas, malgré l'anamnèse et l'observation, de THADA), les réactions de l'enfant la seconde semaine seront éclairantes. Les parents expliquent qu'il était "encore pire". Un adolescent m'a expliqué que cela ne lui avait fait aucun effet en classe, mais qu'il avait battu au badmington des adversaires qui l'enfonçaient auparavant "Je sautais sur toutes les balles! J'avais jamais vu ça!". Ici, stop, de suite…

III.    D.    Précautions d'emploi

Certains médecins prescrivent le méthylphénidate sept jours sur sept, et les vacances.

D'autres, dont je fais partie, réservent le médicament aux moments où l'enfant en a vraiment besoin. C'est à dire non pas pour "être calme", mais bien pour être concentré quand c'est nécessaire pour son développement, c'est-à-dire en classe, là où la concentration est indispensable pour le processus d'apprentissage.

Dans ces cas, la prescription est limité aux jours d'école, donc ni les week-end, ni les vacances. Quelques exceptions me paraissent possibles, quand l'hyperactivité reste, malgré toute l'aide mise en place, destructrice des relations en famille. Mais ces situations sont exceptionnelles, pour peu que la guidance et les autres mesures soient correctement investies.

Cependant, l'essentiel de la précaution dans l'usage du médicament n'est pas lié à la quantité de produit prescrit, ni au nombre de jours de prescriptions. L'essentiel reste la capacité pour l'enfant, pour les parents, pour l'enseignant, pour le soignant, de "penser" tous les autres aspects du problème: le stress lié à l'étude, les tensions dans la famille, la représentation mentale qu'on se fait du médicament, etc… Même si le médicament est "efficace", c'est tout cela qui reste nécessaire à son bon usage.
 
Conclusions

L'hyperactivité est un tableau symptomatique fréquent chez l'enfant, avec des étiologies diverses.
Parmi celles-ci, le trouble de la concentration est une cause relativement fréquente. L'existence d'un traitement médicamenteux efficace dans plus de 2/3 des THADA "vrais" a permis des améliorations spectaculaires, mais a entraîné un abus de prescription et/ou un manque de prise en charge des autres aspects du problème (guidance parentale, remédiations et thérapies individuelles, collaboration avec l'école). Par ailleurs, les abus de prescription ou la méfiance de principe pour les médicaments psychotropes chez l'enfant ont entraîné une opposition de certains professionnels psy à tout traitement médicamenteux du problème.

Une approche diagnostique rigoureuse, un travail préalable avec les parents, l'enfant, l'enseignant, permet cependant de repérer les situations où un enfant pourrait bénéficier utilement d'une aide médicamenteuse. Même dans ces cas, il reste 25% de non-réponses au médicament. Un essai médicament versus Placebo est une étape utile pour apprécier l'effet bénéfique éventuel du médicament, et pour dépister les enfants non-répondants.

De toute manière, le médicament ne peut être qu'un élément parmi d'autres d'une approche plus globale intégrant les aspects cognitifs, affectifs, relationnels et pédagogiques, et des entretiens avec l'enfant et les parents, pour mettre du sens sur ce qui se passe en classe, en famille et ailleurs, dans la tête et dans le cœur.
 
Bibliographie

La bibliographie sur un tel sujet est un casse-tête. L'hyperactivité a suscité une pléthore d'articles depuis quelques années.

En juin 2003, en tapant sur le moteur de recherche Google, les mots "psychose – infantile traitement - médicamenteux", on obtient 73 sites repérés. Pour "hyperactivité traitement - médicamenteux", on obtient plus de 400.

La littérature scientifique n'est pas en reste. Nous ne viserons donc absolument pas l'exhaustivité de la littérature scientifique sur un tel sujet. Nous renvoyons plus simplement à quelques ouvrages ou articles qui nous ont semblé développer plus avant, de façon pertinente, les thèmes abordés dans ce chapitre.

Diagnostic

American Psychiatric Association. DSM-IV. Manuel diagnostique et statistiques des Troubles mentaux, 4e édition, Masson, Paris, 1996.

Approche globale

Bonnier Ch, Carpentier S., Nassogne M.-C.. Agitation, hyperkinétisme et difficultés scolaires. Louvain Medical. 1999. 118: S285 –S292

Compernolle Th. Du calme. Manuel pour l'éducation des enfants hyperactifs. Collection comprendre. Ed. de Boeck (1997, édition augmentée 2004)

Traitement médicamenteux

Bouge F., Mouren-Simeoni. Hyperactivité et Rilatine®: le pour et le contre. Médecine thérapeutique / Pédiatrie, vol. 3, n° 3, mai-juin 2000, pp 168-171.

K.D. Wagner. Management of Treatment Refractory Attention – Deficit / Hyperactivity disorder in Children and Adolescent. Psychopharmacology Bulletin, 2002, 36 (1) pp 130-142

D. Michelson, A. Allen, J. Busnen, C. Casat, D. Dunn, C. Kratochvil, J. Newcorn, F.R. Sallee, R.B. Sangal, K. Saylor, S. West, D. Kelsey, J. Wernicke, N.J. Trall, D. Harder. Once-Daily Atomoxetine Treatment for Children and Adolescent with Attention Defici Hyperactivity Disorder: a. Randomised, Placebo-Controlled Study. Am. J. Psychiatry 159.11, nov. 2002, pp 1896-1901.

Le Heuzey M.-F.. Les traitements médicaux de l'enfant hyperactif. Archives de Pédiatrie II (2004) 64-69