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Psychiatre infanto-juvénile et psychothérapeute.

Ph. Kinoo (2001) "La prise en charge des enfants de parents séparés : éthique et technique" Enfances-Adolescences vol.1, De Boeck, LLN.

 

I.    Position du problème


I.1. Une évidence sociologique

Le nombre d’enfants dont les parents sont séparés ou divorcés a connu au cours des deux ou trois dernières décennies une très forte augmentation.  De nombreux ouvrages ont analysé ce phénomène sous l’aspect sociologique.     La  désinstitutionalisation du mariage (J. Commaille, 1982), le démariage         (I. Thery, 1993)  sont devenues des notions largement étudiées ces dernières années.  Même chose pour les recompositions familiales (Steichen, Deneuter et coll ; 1995.  Van Cutsem, 1998).

Mon propos n’est pas d’analyser ce phénomène en tant que tel, mais plutôt d’interroger certains impacts de celui-ci sur la clinique  médico-psychologique, et plus particulièrement, sur les traitements et les prises en charge psychothérapeutiques d’enfants dans ces situations.  Le nombre de séparations augmentant, le médecin ou le psychothérapeute est  tout naturellement de plus en plus fréquemment confronté à des enfants dont les parents sont divorcés ou séparés.



La séparation n’est pas sans effet sur la clinique.  Il y a - encore que dans une faible mesure - l’apparition de certaines difficultés ou pathologies individuelles, ou plus habituellement relationnelles, ou d’un mélange des deux.  Mais, c’est aussi sur la mise en place même du cadre du travail par l’intervenant médico-psychosocial que des changements doivent ou devraient être opérés.

C’est ce dernier aspect que je développerai plus dans la suite de cet article.



I.2. Une (r)évolution juridique.

    Depuis quelques années (France, 1987, puis 1993 ; Belgique, 1995), la situation légale de l’enfant de parents divorcés a connu de profonds bouleversements, dont l’impact sur les prises en charge thérapeutiques au sens large - tant médicales que psychothérapeutiques – est à connaître et à prendre en compte.


    En effet, alors qu’auparavant l’autorité parentale après divorce était exercée – sauf rares exceptions – par le parent qui avait “ la garde ” (c’est à dire l’hébergement principal) de l’enfant, actuellement, l’autorité parentale, après divorce reste conjointe (c’est à dire exercée par les deux parents).

    Qu’est-ce que cela signifie, dans les faits ?  Cela signifie que toute décision importante concernant un enfant doit être  prise de commun accord par les deux parents, même divorcés (cela vaut a fortiori pour les parents simplement séparés, qui gardent, eux aussi chacun à part égale l’autorité parentale).  Le choix philosophique ou religieux, un changement d’école,  un traitement (du moins dans certaines conditions) sont des décisions qui  nécessitent l’accord des deux parents.

    En cas de désaccord entre deux parents divorcés concernant une décision à prendre pour un enfant, le litige peut être soumis au juge de la jeunesse  , qui a l’autorité, la compétence légale, pour trancher le litige.

    Après le vote de la loi, certains ont craint une inflation de procédures concernant ce type de litige.  Dans la pratique, on observe cependant que leur  nombre reste relativement limité.  Est-ce parce que actuellement les parents divorcés prennent ces décisions toujours de commun accord ?  Ce serait une conclusion hâtive.  Il est plus vraisemblable que des décisions restent souvent prises de façon unilatérale – et donc légalement abusives – par un des parents.  L’autre parent s’y soumet, bon gré, mal gré, mais ne fait pas le pas d’ester en justice…

    Néanmoins, est-ce pour cela que les intervenants sociaux (directeur d’école pour une inscription scolaire, médecin ou psychothérapeute pour un traitement, …) peuvent négliger de vérifier l’existence de cet accord ?

    Evidemment non, et ce, à mon avis, pas uniquement pour respecter la loi, mais, tout aussi fondamentalement, pour respecter l’enfant lui-même.

    C’est ce que je montrerai dans la suite, en développant d’abord l’aspect déontologique (le rapport de la pratique thérapeutique aux lois et aux normes), puis  l’aspect clinique (le traitement de l’enfant lui-même).



I.3. Rappel déontologique.

    Un avis du Conseil National de l’Ordre des Médecins (16 nov.96) est tout à fait éclairant à ce sujet, et j’en citerai quelques larges extraits.

    Judicieusement, l’avis parle “ des enfants de parents non-cohabitants ” (et non pas uniquement de parents divorcés), et des obligations déontologiques des médecins dans ces situations.

“ Les médecins sont quotidiennement consultés pour des enfants dont les parents ne vivent pas ensemble.  Aussi longtemps que les parents continuent à dialoguer et à se concerter au sujet de l’éducation et de la santé de leurs enfants, il est rare que le médecin rencontre des problèmes déontologiques spécifiques.  Ces problèmes n’apparaissent qu’à partir du moment où cette concertation entre les parents est rendue difficile ou devenue impossible.

(…)

    Le Conseil National estime important que même les enfants de parents non-cohabitants n’aient qu’un seul médecin traitant.  Lorsque ceci n’est pas possible, les médecins qui interviennent dans les soins à l’enfant se concerteront collégialement et échangeront les informations nécessaires en fonction de l’intérêt de l’enfant.

Depuis l’adoption de la loi précitée du 13 avril 1995, les deux parents – qu’ils vivent ensemble ou non – exercent conjointement l’autorité parentale vis-à-vis de leur(s) enfant(s), à moins qu’une décision judiciaire n’ait confié à l’un d’eux l’exercice de cette autorité en tout ou en partie.

Auparavant, lorsque la vie commune avait pris fin de facto, celui des parents chez qui l’enfant résidait, décidait seul des soins et du traitement de l’enfant.  Cette règle n’a plus cours à présent.  L’autre parent conserve légalement les mêmes droits que le parent chez qui l’enfant réside.  De même que le parent ne vivant pas avec l’enfant a le droit de s’opposer au choix d’un établissement scolaire pour l’enfant, il a le droit de s’opposer au choix du médecin traitant préconisé par le parent vivant avec l’enfant.

Il est par conséquent important que les médecins mettent tout en œuvre pour garder la confiance des deux parents  .  S’ils n’y parviennent pas, ils doivent rechercher, avec les parents, une alternative qui serve les intérêts de l’enfant.

Si, en dépit de tous les efforts des médecins consultés, il n’y a pas de consensus entre les parents sur le choix du médecin, chacun des parents peut faire part de la divergence de vue au juge de la jeunesse.

Lorsqu’une décision judiciaire attribue l’exercice exclusif de l’autorité parentale à l’un des parents, celui-ci a le droit de décider du choix du médecin.  Ceci n’exclut pas qu’il puisse être important pour l’enfant que l’autre parent soit d’accord avec le choix du médecin. ”



L’avis précise ensuite que, comme pour des parents cohabitants, il y a présomption d’accord du parent absent.  Néanmoins, la suite est importante, surtout dans des après-séparations tendues :

“ Toutefois lorsque le médecin apprend, de manière directe ou indirecte, que l’autre parent a un point de vue différent sur la prise en charge de la santé de l’enfant, il doit tenir compte de cette divergence d’opinion.  Depuis l’entrée en vigueur de la nouvelle loi, ceci vaut également lorsque les parents vivent ensemble.  Suivant les nouvelles dispositions, les deux parents – qu’ils vivent ensemble ou pas – exercent conjointement l’autorité parentale.  En cas de désaccord entre les parents au sujet d’un acte médical, c’est uniquement lorsqu’un jugement a confié l’exercice de l’autorité parentale à l’un des parents que l’autorisation de celui-ci suffit.  Dans toutes situations où il y a un désaccord entre les parents à propos d’une acte déterminé, il convient que le médecin s’efforce d’obtenir l’assentiment des deux parents.  Il est évident qu’en cas d’urgence, l’intérêt de l’enfant l’emporte sur le désaccord entre les parents. ”


    Un autre aspect évoque le droit d’information des deux parents, et donc le devoir d’information de l’intervenant :

“  Une innovation supplémentaire réside dans le fait que les deux parents ont en tout cas le droit d’être informés de l’état de santé de leur enfant.  Ce droit d’information appartient aussi au parent qui n’exerce pas l’autorité parentale à la suite d’une décision de justice.
Il est à souligner que ce droit d’information vaut aussi pour les parents qui ne disposent  que  d’un  droit  de  visite  sur base d’un jugement antérieur à la loi du 13 avril 1995. ”


    Enfin, de façon tout à fait pragmatique, l’avis du Conseil insiste sur l’intérêt d’un contact “ de vive-voix ou par téléphone ” dans certaines situations délicates.  Il prend comme exemple l’enfant qui ne peut être déplacé pour raison de santé, situation considérée à juste titre comme “ exceptionnelle ”.    

“ Lorsque le médecin estime que dans le cadre du traitement, l’enfant ne peut quitter le lieu où il réside, il le communique verbalement au parent chez qui l’enfant se trouve, partant du point de vue que les parents s’informent mutuellement.  Lorsqu’il s’avère que la communication entre les parents est à ce point perturbée qu’il n’est guère possible de faire parvenir cette information, le médecin, par téléphone ou de vive-voix, exposera au parent chez qui l’enfant ne séjourne pas à ce moment-là, l’état de santé de son enfant et les conséquences qui en découlent en matière d’exécution des dispositions qui avaient été prises.
Le Conseil national est conscient qu’en l’occurrence c’est un effort important qui est demandé au médecin, mais il est aussi convaincu que les cas dans lesquels un parent refuse d’admettre que l’enfant ne peut être déplacé pour des raisons de santé, sont très exceptionnels.  Les possibilités de déplacement d’un enfant malade ne peuvent jamais être appréciées en fonction de la situation familiale propre à l’enfant.  L’expérience a montré que lors d’interventions occasionnelles, seule une concertation de vive-voix ou par téléphone peut contribuer à la solution du problème.  La nouvelle loi met l’accent sur ce modèle de concertation. ”



I.4. Au niveau clinique


    Plus fondamentalement encore que l’exigence légale ou déontologique, la participation des deux parents est capitale dans la mise en place du cadre thérapeutique, puis  ensuite, dans le décours du travail avec les enfants.  Si les mères sont traditionnellement plus promptes à s’occuper du domaine des soins des enfants, et donc des contacts avec les médecins, les psys ou autres soignants, la question de la place du père traverse tous les domaines du développement de l’enfant, y compris bien évidemment le domaine des soins, surtout psychologiques ou relationnels.

    Cette quasi évidence concernant l’importance de la place du père, évidence partagée par la plupart des professionnels de l’enfance, analysée et commentée très largement dans la littérature, se heurte pourtant encore bien souvent à des pratiques privilégiant la participation d’un seul parent – le plus souvent la mère – à l’essentiel du travail thérapeutique.

    La proportion de “ mères en  première ligne  pour les soins ”, augmente encore lorsque les parents sont séparés.  Si les pères prennent parfois l’initiative de contacter l’intervenant  médico-psycho-social, cela reste une minorité.  De toute manière, la question qui nous occupe n’est pas là : quel que soit le parent qui contacte, il importe d’impliquer l’autre parent, que ceux-ci soient cohabitants ou séparés.


    La thérapie familiale, vraisemblablement plus que d’autres approches thérapeutiques, a développé une méthodologie où le “ setting ”, la mise en place de départ impliquant les divers membres de la famille, a toute son importance.

    Ce que je tiens à souligner concernant cette mise en place du cadre, dans des situations de séparation, c’est que, en impliquant dès que possible les deux parents (c’est à dire, comme on le verra, avant la rencontre avec l’enfant), le thérapeute donne un signal fondamental signifiant :

-    la reconnaissance pour l’enfant de l’égale valeur de ses deux parents
-    corollairement, la reconnaissance que, même séparés, sa double filiation – maternelle et paternelle – reste reconnue et respectée
-    une position de thérapeute, non pas dans une “ neutralité ”, mais dans un double engagement, comme l’est l’enfant lui-même, avec l’un et l’autre parent.
    
    
    L’évolution sociologique actuelle du divorce entraîne le fait que pour l’enfant, il ne s’agit plus d’une situation exceptionnelle, à la limite pathologique, mais d’une nouvelle façon de vivre en famille dans de nouvelles normes, de plus en plus communes et acceptées.  Et ceci également entraîne le thérapeute à devoir redéfinir son mode de fonctionnement dans ces circonstances.  
    
    Si le thérapeute ne s’adapte pas suffisamment à cette évolution normative, anticipant si besoin la mise en place du contact avec les deux parents, le thérapeute risque non seulement d’être en retard d’une guerre, mais de raviver ou d’amplifier des dysfonctionnements familiaux.
    
    S’il privilégie le contact avec un seul parent, il risque en effet :
    
-    d’exclure ou d’éloigner encore plus le parent le plus distant
-    de susciter des reproches et des critiques entre les deux parents sur le bien-fondé de la démarche et/ou la manière dont l’initiative fut prise
-    de coincer l’enfant dans un conflit de loyauté s’il sait ou sent que l’un des deux parents est opposé à la consultation ou à la thérapie ; et habituellement, l’enfant le sent très rapidement.



I.    Méthodologie


Le problème étant posé sur le plan des principes, voici un développement concret et imagé d’une manière de fixer les premiers entretiens dans les situations de séparation.  Cette illustration se base sur notre propre expérience.  Loin de nous l’idée d’en faire un modèle, il s’agit tout simplement de la description d’une démarche concrète.


II.1. Objectifs de la mise en place du cadre.


II.1.1. Principes

    Lors d’une demande de traitement concernant un enfant dont les parents sont séparés, les principes développés supra devraient donc être respectés.  Il faut dès lors :

1.    l’accord des deux parents, avant de commencer le travail avec l’enfant,
2.    pouvoir informer et rassurer l’enfant que le travail qui se met en place le concernant se fait à la demande conjointe de ses deux  parents, et qu’il n’y a donc, quant à lui, aucune déloyauté dans son engagement dans le processus.


II.1.2. Précaution




        Un autre élément est important dans la mise en place du cadre.  Cet élément est de nature différente de ce qui a été développé jusqu’ici.  C’est la constatation – commune – que bon nombre d’enfants de parents séparés gardent l’espoir – plus ou moins secret, plus ou moins conscient et même s’ils savent qu’il s’agit d’une illusion – de “ remettre leurs parents ensemble ”.


Le fait que les parents font une démarche commune lorsque l’enfant a un problème est, certes, rassurant pour ce dernier.  Cependant, un effet pervers  possible, c’est que l’enfant, consciemment ou inconsciemment, intègre le fait que, en ayant un ou des problèmes, il réunit à nouveau ses parents.  Reproduire des problèmes serait alors le prix à payer par l’enfant pour la réunification espérée…

C’est pour cela, que, par prudence, même quand les parents s’entendent bien et se voient régulièrement, il est sage de ne pas faire d’entretien commun  “ enfant – parents séparés ”.  Si l’entente est suffisamment bonne, et la relation respectueuse, on peut voir éventuellement les parents ensemble, mais pas en présence de l’enfant.  L’enfant le saura certes, mais cela n’a pas le même impact de le savoir que de le vivre et de porter le poids émotionnel de cette rencontre “ life ” pour l’enfant.



II.2. Etapes


II.2.1. Le premier coup de téléphone.

    Devant l’importance des renseignements du premier coup de téléphone et, plus encore, vu la négociation éventuelle pour la mise en place du ou des premiers entretiens, il est utile de réserver un temps à une “ permanence téléphonique ” pour négocier et fixer soi-même le ou les premiers entretiens.

    Lors d’un tel contact téléphonique, après la demande formulée par le parent interlocuteur, la proposition suivante est faite : “ Habituellement, pour un premier entretien, je propose de rencontrer l’enfant et ses deux parents.  Est-ce que c’est une formule qui vous paraît possible et adéquate ? ”.

    C’est à ce moment que surgissent les pères-qui-travaillent–beaucoup– et–ne–peuvent–prendre–congé, et c’est aussi à ce moment qu’est annoncée la situation de divorce ou de séparation.




On retrouve schématiquement 3 situations types :

a) “ Nous sommes séparés mais nous nous entendons suffisamment  bien pour venir ensemble ”.

Il s’agit de parents qui, par exemple, continuent d’aller ensemble aux réunions  à l’école.  Cependant, même s’ils ont gardé l’habitude de se fréquenter dans de bonnes conditions, il est plus sage de  les rencontrer d’abord tous les deux, sans l’enfant, en fonction des réflexions faites plus haut (II.1.2).



b) “ Le père (ou la mère) est au courant, est d’accord avec ma démarche, mais nos rapports sont trop tendus pour parler suffisamment à l’aise ensemble”.


c) “ Le père (ou la mère) ignore ma démarche, et ça me gène de, - ou je ne tiens pas à –  l’informer ”.


Dans ces deux derniers cas,  un entretien est fixé pour le parent “ premier demandeur ” seul, et donc sans l’enfant, ici également.


II.2.2.  Le premier entretien.

II.2.2.a) Le premier entretien avec les deux parents.

    C’est un entretien évidemment relativement facile dans la forme, puisque les divers éléments pertinents peuvent d’emblée être abordés avec les deux parents.

    Ce n’est pourtant pas nécessairement ni plus facile sur le fond ni de meilleure augure que lorsque les parents ne se parlent pas.  Il arrive régulièrement que reproches et rancoeurs font irruption à travers une “ bonne entente ” superficielle.

    Malgré les tensions et les difficultés qui apparaissent, c’est néanmoins plus facile de mettre en place le cadre des éventuels entretiens suivants, et de préparer la manière d’impliquer l’enfant.



II.2.2.b) Le premier entretien avec un parent seul.

    Lors de cet entretien – donc sans l’enfant – nous abordons bien évidemment la place et le rôle du parent absent, et l’importance de l’impliquer, dès le début, dans le travail.

    Nous demandons au parent présent l’autorisation de contacter le parent absent par courrier.

•    Si le parent est d’accord, un courrier tel celui qui suit peut être envoyé.
    
    “ Monsieur (ou Madame),
    (comme vous le savez), j’ai été contacté par Mme A. (Mr B.) concernant votre fils, votre fille Z.
    Avant de voir si je peux être utile dans cette situation, je souhaite avoir votre avis, et vous propose de prendre contact avec moi pour fixer un rendez-vous à votre meilleure convenance.  Vous pouvez me joindre… ”.
    
    Plus de neuf fois sur dix, le père (la mère) prend contact.
    
    
    
    
    
    
    
•    Si le parent n’est pas d’accord, un bras de fer s’engage…
    
    Cette situation est relativement rare.  Il arrive plus souvent que le parent soit réticent, mais accepte, bon gré, mal gré, devant la détermination du professionnel consulté.
    
    Il arrive aussi que l’accord formel soit donné, mais que le parent y ajoute quelques commentaires : “ Vous pouvez toujours essayer, mais il ne s’est jamais intéressé à l’éducation des enfants ”.  “ Lui, il ne supporte pas les psy(chologues – chiatres), et toutes ces choses-là ”.
    De toute manière, tout en prenant bonne note de ces réticences et/ou du demi-consentement, après une discussion suffisante,  la lettre présentée plus haut peut être envoyée.
    
    Il y a néanmoins l’un ou l’autre refus catégorique.
    
    Ce refus du parent présent est légalement et éthiquement abusif.  Il est habituellement justifié par la haine et/ou par le désir d’éliminer le parent absent de la vie de l’enfant.  Autre raison encore, lorsque la demande est moins une demande d’aide qu’une demande de diagnostic d’une pathologie de l’enfant dont l’autre parent serait responsable.  On voit que les conditions mêmes de la démarche empêchent alors tout travail thérapeutique, tout questionnement critique des relations familiales.
    
        Si deux ou trois parents sont partis sans demander leur reste (peut-être chez d’autres collègues, mais ce n’est pas sûr), d’autres, parfois au bout de deux ou trois entretiens, toujours sans l’enfant, comprennent la position tenue par le thérapeute, et suspendent la demande de prise en charge.
    
    
•    Variante : “ J’en parlerai à mon avocat ”


D’autres encore “ souhaitent d’abord en parler à leur avocat ”…

Ces derniers font partie d’une catégorie de demandes, pas tellement inhabituelles, où la consultation a en fait pour but d’obtenir une attestation signalant que l’enfant à un ou des problèmes à cause de la séparation, ou plus fréquemment, à cause de l’autre parent.  Cette attestation est alors utilisée dans une procédure judiciaire visant à limiter ou à supprimer les contacts entre l’enfant et l’autre parent.

Rappelons si nécessaire que ces attestations sont antidéontologiques : il faut que le médecin ou le psychologue tente d’abord de “ soigner ” avant de “ signaler ”.  Et, dans le cas d’une éventuelle relation parent-enfant dysfonctionnelle, il s’agit donc bien de traiter la relation et non pas l’enfant, et, en conséquence, d’impliquer ici également ou, à tout le moins, de tenter d’impliquer le parent absent dans le processus de prise en charge, avant de faire une attestation pour “ dénoncer ” la situation.

II.2.2.c) Le premier entretien avec le parent “ convoqué ”.


    Souvent, comme signalé, le parent “ convoqué ” répond à l’invitation.  Il faut parfois un peu de souplesse avec les horaires des “ papas-qui-travaillent-tard ”, mais dans la très grande majorité, la réponse est positive, et un rendez-vous peut être fixé.

    Le contenu de cet  entretien, on s’en doute, peut aller dans des sens fort différents : récriminations contre l’ex-conjoint(e), certes, mais plus habituellement, soucis et inquiétudes ou questions, tout simplement, concernant l’enfant et le travail psy éventuel.

    D’être impliqués rapidement, ces parents “ convoqués ” ne refusent pas la prise en charge.  La plupart reviendront régulièrement, quelques-uns redisparaîtront, ou resteront à distance de cette prise en charge, manquant les rendez-vous ultérieurs, ou ne répondent plus aux éventuelles invitations.  Mais leur place dans le travail a été et reste ouverte.



II.2.3.  L’entretien avec l’enfant.

    Il peut être utile, pour les entretiens de diagnostic et d’installation, lorsque les parents sont séparés, de prévoir d’emblée deux rendez-vous pour l’enfant ; le premier entretien amené par un parent, le second par l’autre.

    Une fois de plus, on retrouve ici cette même idée, mise en acte par le thérapeute, que pour ce dernier, les deux parents sont responsables à égalité.  Bien évidemment, cela n’a pas toujours un effet “ miraculeux ”, mais c’est un témoignage d’une position du thérapeute, pour l’enfant et les parents.  Précisons, si nécessaire, qu’il ne s’agit pas d’une croyance naïve ou idéaliste que les deux parents sont, ou devraient être, “ égaux ” ; il s’agit, plus simplement et plus fondamentalement, de témoigner à l’enfant que, pour le thérapeute, les deux parents sont d’égale valeur.

    On peut aussi, pendant l’entretien avec l’enfant, faire référence à ce double engagement, ainsi qu’à ces entretiens que nous avons eu avec l’un et l’autre des parents.  Comme nous reverrons les parents par la suite, nous demandons à l’enfant s’il y a des choses qu’il souhaiterait que nous demandions ou discutions avec son père, avec sa mère.

    L’expérience montre, dans un tel contexte, que les enfants sont rapidement à l’aise, et qu’ils n’hésitent pas à aborder ce qui se passe bien, mais aussi les griefs éventuels…  S’il y a une affiliation massive à un parent, il est évident qu’un tel “ setting ” n’y changera rien ; ce n’est pas cela qui changera une relation trop proche ou fusionnelle avec un des parents, mais, du moins nous l’espérons, cela n’aura pas renforcé la fusion.



I.    Conclusion


Cet article chercher ni à donner un modèle de résolution de conflit, ni à présenter la “ bonne thérapie ” pour l’enfant de parents séparés.  Simplement, il reprend des principes de base, illustrés par quelques repères méthodologiques.

Certes, certains divorces ou séparations restent à ce point conflictuels ou haineux que cet exemple de méthodologie est alors dérisoire face à l’ampleur des dégâts relationnels.

L’expérience montre cependant que, si le projet est clair, et si la conviction du thérapeute est établie, la plupart des familles suivent sans trop de mal cette proposition, mettant ainsi en place un cadre où les deux parents ouvrent l’espace thérapeutique à l’enfant.


Biographie

•    Commaille J. (1982). Familles sans justice ?  Ed. du Centurion, Paris.
    
•    Steichen R., Deneuter P. et coll. (1995) Les familles recomposées et leurs enfants, Ed. Academia, Louvain-La-Neuve.
    
•    Thery I. (1993, 1996). Le Démariage,  Ed. Odile Jacob, Paris.
    
•    Van Cutsem Ch. (1998).  La famille recomposée, Ed. Erès, Ramonville.
    
•    “ Le médecin et les enfants de parents non-cohabitants au regard des modifications de la législation en la matière ”, in Bulletin du Conseil national de l’Ordre des médecins, juin 1997, vol VI, n° 76, p. 21 à 23.